妊娠合并急性胰腺炎诊疗进展

汪 彪，陈 亮

（湖北医药学院附属人民医院普通外科，湖北 十堰 442000）

妊娠合并急性胰腺炎诊疗进展

汪 彪，陈 亮

（湖北医药学院附属人民医院普通外科，湖北 十堰 442000）

妊娠合并急性胰腺炎发病率低、临床症状不典型，诊断易遗漏，但病死率高，严重危害母婴健康。病因主要为高脂血症和胆道疾病。超声在胆源性病因中诊断价值较高。饮食控制，W-3脂肪酸、血浆置换术、连续性静脉-静脉血液滤过能很好控制高脂血症。治疗上保守治疗为主，严格把握手术指针，妊娠中期手术较为安全。早期发现、规范治疗才是降低危害的唯一方法。

妊娠；胰腺炎；高脂血症

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）在妊娠期合并急腹症中病死率居第一位，因其起病急、发病少见、临床表现不典型、病情转归快、易导致多器官功能衰竭、严重威胁母子安全等特点，逐步引起普外科、产科、消化内科、儿科、重症医学科等多学科临床医师注意，本文就目前APIP相关诊疗进展进行归纳如下。

1 流行病学

APIP总体发病率低，国外报道约为1/1000～1/12000，国内报道约为3/10000左右，可发生于妊娠期的各阶段，以妊娠中晚期和产后多见，且发病率程逐年升高趋势。

2 发病机制

目前文献报道病因多、发生机制复杂，有学者则认为胆道疾病是APIP的首要原因，也有人认为高脂血症为主要原因。追溯国内研究，样本量最大者顾京红[1]回顾10年研究显示，高脂血症发病率高于胆道疾病（26/68 VS 42/68）。但大家一致认为相关病因为：胆道系统疾病、高脂血症、妊娠期内分泌改变、妊娠后期物理压迫等。

2.1 胆道系统疾病

胆道系统疾病是国内急性胰腺炎首要病因，也是引起APIP的重要因素，其中胆石症为主要原因。产妇胆道疾病导致急性胰腺炎机制主要为：①妊娠期孕妇体内出现雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素等多种激素改变，促进肝脏合成胆汁增多，血中胆固醇增加[2]。②肠肝循环减少、胆囊排空减弱，导致胆汁淤积，加之后期增大子宫物理压迫，加重胆汁排出障碍。③Vater壶腹特有解剖结构，胆管结石及其他因素引起的Oddis括约肌乳头的梗阻，胆汁返流，导致急性胰腺炎发生。④胆道压力增大合并感染，直接损伤胰腺组织。

2.2 高脂血症

大多数学者认为高脂血症性胰腺炎与血清甘油三酯水平呈正相关，而与血清胆固醇（TG）关系不大。Beyrouti试验研究表明，当TG达到11.3-22.6mmol/L时可以直接导致急性胰腺炎发生。病因主要:①妊娠期体内激素生理性改变，促进肝脏合成低密度脂蛋白，血脂水平随时间发展逐步升高，到妊娠晚期明显升高。②不适当摄入 生活水平提高，妊娠期饮食结构不合理，高脂饮食摄入过多，直接导致妊娠期血脂异常。妊娠期高脂血症性胰腺炎较其他类型APIP更为凶险，孕妇及围生儿病死率高达20%-50%，在临床实践中要引起充分注意，尽早逆转或控制高血脂，减少负性事件发生。

2.3 其它

少见者如甲状腺功能亢进、药物、高钙血症等。

3 诊 断

3.1 诊断标准

依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊疗指南》[3]。

3.2 分级诊断

标准依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊疗指南》。分MAP轻度、MSAP中度（伴一过性器官功能衰竭或伴局部或全身并发症）、SAP重度持续器官功能衰竭，病死率高，达36%-50%。同时该指南建议完整的急性胰腺炎诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，同时动态评价，注意各级别之见的转变。

4 治 疗

因发病急，多数患者及家属忌惮辅助检查和药物对患儿产生影响，临床医师在处理时较一般急性胰腺炎更为谨慎。妊娠期急性胰腺炎治疗原则上与非妊娠期基本相同，多主张保守治疗。病情严重程度、胎儿情况和妊娠时间是治疗的重要考虑因素，按照病情采取个体化治疗措施，才能取得良好的疗效。但是早期确诊仍是降低母婴死亡率的关键。

4.1 保守治疗

严格依照急性胰腺炎诊疗指南规范治疗，包括禁食、胃肠减压、抑酸等，注重早期液体复苏。

4.1.1 高脂血症治疗：高甘油三酯妊娠急性胰腺炎病情往往较重，进展快，预后差。治疗上动态监测血脂水平，在饮食控制基础上，辅以W-3脂肪酸在控制甘油三酯上达到很好的效果。虽然whitten曾报道非诺贝特安全用于孕妇，但目前针对APIP无有效且安全的降脂药。血浆置换术是目前降脂最安全有效方法[4]，对于血脂高者建议尽早使用。连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）在稳定内环境，清除过多炎症因子方面受到越来越多的重视。Tang Y研究表明，联合CVVH、血管灌注（HP）循环阶梯治疗非妊娠急性胰腺炎高脂血症有效，但目前尚无针对APIP治疗数据。

4.1.2 抗生素：对于轻型APIP、非胆源性急性胰腺炎不建议使用抗生素；针对重型者，取得患者及家属知情同意前提下，按照“降阶梯”原则，选用对胎儿影响小、能透过胎盘者，有研究指出亚胺培南既能显著降低胰腺感染、又能很好的治疗新生儿感染。

4.1.3 生长抑素：LI对10例应用生长抑素患者回顾研究表明，APIP中使用生长抑素没有导致新生儿畸形。

4.1.4 监测胎儿：严密监测胎心、胎动、阴道分泌物、宫缩等，定期胎心监护、彩超，评价胎儿发育情况，为治疗提供依据。

4.2 手术治疗

包括胰腺本身和胆道疾病的治疗。

急性妊娠期胰腺炎大多行保守治疗，但当手术治疗相对安全且母婴能受益时，应果断选择手术治疗。王刚[5]等建议，针对急性重症胆源性妊娠胰腺炎，尽早（24小时内）行ERCP治疗，取出结石，减轻胆管梗阻症状。考虑到胎儿，目前大多认为妊娠中期手术较为安全，早期胎儿未发育成熟，且增加流产风险，晚期宜先行保守，待生产后再行手术。

手术指针：①保守治疗无效，胰腺大量坏死，出现MOSF。②胰腺坏死组织感染难以控制。③肠系膜缺血、胃肠穿孔。化脓性梗阻性胆管炎。终止妊娠可缓解胰腺炎病情，病情保守治疗无效或加重时，应及时终止妊娠，以孕妇生命安全为主：足月胎儿、胎儿宫内窘迫、死胎、胎儿畸形或明显流产早产者。虽然胎儿存活率是评价APIP治疗的重要数据，但不能一味保胎而丧失治疗最佳时机。

[1] 顾京红,赵中辛.妊娠期急性胰腺炎血脂代谢异常与临床发病特点相关性分析.中国临床医师杂志,2011,5(4):1173-1175

[2] 陈平,袁耀宗.急性胰腺炎的病因与分类.中华消化杂志,2013,33(1):727-729.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014).中国实用外科杂志,2015,35:4-7.

[4] 孙海冬,王勇,周勇,等.妊娠合并重症急性胰腺炎的系统诊治:附15例报道[J].中国普通外科杂志,2014,23(3):376-378.

[5] 王刚,孙备,等.妊娠期急性胰腺炎12例临床分析.哈尔滨医科大学学报,2011,38(6):570-572.

本文编辑：李新刚

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ISSN.2095-8242.2017.026.5141.02