输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石89例报告

马宝学，王力民，马 华

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输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石89例报告

马宝学，王力民，马 华

目的探讨治疗泌尿系上尿路结石的有效方法。方法采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石89例，其中肾结石29例，输尿管上段结石32例，输尿管下段结石28例。结果钬激光碎石术的结石排净率为100%(89/89)。其中53例患者一次手术成功；36例患者因输尿管狭窄，碎石手术前留置双J管2～3周，经过被动扩张输尿管后再行碎石手术治疗。手术时间20～105 min，平均51 min；术后住院时间7～10 d，平均8.3 d；结石排净时间2～7周，平均3周。术中输尿管穿孔1例，术后发热3例，术后1例出现肾周积液。结论输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石具有安全、有效、损伤小、并发症少等特点，是治疗上尿路结石的一种可靠方法。

上尿路结石；输尿管镜；钬激光

随着现代医学的发展，内镜与微创技术成为多数学科诊疗的主要方式。输尿管镜技术的应用变得广泛，成为治疗上尿路结石的新方式，其优势为经过人体自然腔道进入膀胱、输尿管、肾盂、肾盏，对病变进行直接观察，配合钬激光碎石术治疗上尿路结石，创伤小，恢复快，并发症少，是治疗上尿路结石的一种可靠方法[1-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2013年10月-2016年1月采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石患者89例，其中男54例，女35例，年龄22～95岁，平均65岁。其中肾结石29例，输尿管上段结石32例，输尿管下段结石28例；伴有泌尿道感染42例，无泌尿道感染47例。13例曾行1～4次体外冲击波碎石治疗，效果欠佳，再行输尿管镜下钬激光碎石术，治疗后痊愈。所有患者均经B超、尿路X线平片、腹部CT检查明确诊断。结石横径7～20 mm，长径8～35 mm。病例选择参考朱池海等[4]研究标准，具体如下：①肾盂或肾盏结石，其累及最大径线在10～45 mm；②单纯输尿管上段结石，其累及最大径线在10～20 mm；③输尿管结石合并肾盂或肾盏结石，其累及最大径线在10～45 mm。

1.2 仪器及方法[1]

1.2.1 仪器设备：德国Wolf输尿管硬镜(工作通道8/9.8 Fr)、Wolf输尿管纤维软镜(工作通道3.6 Fr)，美国Trimedyne双脉冲钬激光机、400 um直射光纤，输尿管软镜推送鞘(COOK)，镍钛合金超滑导丝(COOK)。

1.2.2 经输尿管扩张鞘进镜法：腰硬联合麻醉下，取截石位，经尿道置入输尿管硬镜，入膀胱找到患侧输尿管开口，经硬镜工作通道置入镍钛合金超滑导丝，在导丝的引导下，将输尿管硬镜置入输尿管内，缓慢上行至肾盂，注意插入硬镜深度并做标记，之后留置导丝在输尿管内，退出输尿管硬镜，将输尿管扩张鞘经导丝插入输尿管(注意深度与插入硬镜深度相一致)，退出导丝及内芯，将输尿管软镜置入扩张鞘，入肾探查肾盂及肾盏，寻找到结石，进行钬激光碎石治疗。36例患者输尿管硬镜探查中，发现输尿管狭窄，留置双J管2～3周，经过被动扩张输尿管后再行钬激光碎石术治疗。发现结石后，用400 μm光导纤维经操作腔直抵结石，设置功率为(0.8～1.2)J/(8～13)Hz，将结石击碎到直径<3 mm，以方便结石排出。上尿路结石碎石术后常规留置双J管2～3周，所有患者均留置导尿管1～3 d。

2 结果

89例上尿路结石中有53例一次碎石成功，结石排净时间为2～7周，平均3周。另36例患者输尿管硬镜探查发现输尿管狭窄，碎石手术前留置双J管2～3周，经被动扩张输尿管后再行碎石手术治疗。其中1例输尿管穿孔，行双J管引流后痊愈；术后发热3例，经抗感染、对症治疗后痊愈；术后1例出现肾周积液，经保守对症治疗后痊愈。术后患者均有不同程度肉眼血尿，经对症处理后治愈。手术时间为20～105 min，平均51 min；术后住院时间7～10 d，平均8.3 d。5例出现并发症，发生率为5.6%。

3 讨论

钬激光具有切割、汽化、止血功能，碎石过程中会出现组织出血[5-6]，需要先行止血再行碎石术治疗，以保持视野清晰，保证碎石效果满意。术后常规放置双J管可防止继发性水肿、出血、输尿管损伤，尤其可防止排石过程中石街形成导致尿路感染，引起肾功能减退。术后应嘱患者避免憋尿，以防止尿液逆流引起感染。

我们的临床体会是病例选择非常重要。输尿管镜下钬激光碎石治疗选择的标准：①肾盂或肾盏结石，其累及最大径线在10～45 mm；②单纯输尿管上段结石，其累及最大径线在10～20 mm；③输尿管结石合并肾盂或肾盏结石，其累及最大径线在10～45 mm。以上情况下，输尿管镜下钬激光碎石术均有较好的清石率。为了防止碎石术中结石移位及出血，我们采取了以下措施：①碎石手术过程中尽量减慢注水的速度，以免水压过高导致结石移位；②因为功率越大结石越容易移位，故将功率设定在<1.0 J/13 Hz以内；③使用拦截网篮(COOK)将结石固定后再行激光碎石术；④对于术中出血可采用钬激光低能量、高频率由远及近不完全抵近组织进行止血，效果良好[5]。

钬激光碎石术与体外冲击波碎石、气压弹道碎石等治疗相比，具有更强的安全性以及适用性[4-5]。钬激光碎石术过程中，结石很少移动，回冲率低，因而效率大为提高。钬激光光纤是可弯曲的，可通过膀胱镜、输尿管硬镜、输尿管软镜及经皮肾镜直接碎石，不会造成组织损伤。所以对任何部位的输尿管结石、肾结石均可采用钬激光碎石术治疗，具有安全、有效、损伤小、并发症少等特点，是治疗泌尿系结石的一种可靠方法。

[1] Llker Y， Zgür A，Yazici C.Treatment of ureteral stones using Holmium:YAG laser[J].International Urology&Nephrology，2005，37(1):31-34.

[2] 陈楚红，龚旻，胡巍，等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究[J].中国全科医学，2012，15(15)：1763-1765.

[3] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(3)：145-147.

[4] 朱池海， 廖邦华，朱育春，等.输尿管软镜钬激光碎石术后石街的发生率及其危险因素分析[J].现代泌尿外科杂志，2015，8(10):561.

[5] 郑保良，孙国庆.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石46例报告[J].中国继续医学教育，2015,18(77):190.

[6] 张军民.经尿道钬激光碎石术治疗输尿管上段结石临床疗效观察[J].淮海医药，2015,5(21):62.

R692.4

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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1011

宁夏吴忠市微创医院外科，宁夏 吴忠 751100

2017-06-24责任编辑马兴忠