“四位一体”医养结合养老服务供给模式构建研究—— 以温州市为例

陈春柳

(温州市社科院文化与社会发展研究所，浙江温州 325013)

“四位一体”医养结合养老服务供给模式构建研究
—— 以温州市为例

陈春柳

(温州市社科院文化与社会发展研究所，浙江温州 325013)

在人口老龄化与医养服务供需矛盾突出的背景下，医养结合养老模式是积极应对养老问题的必然选择。在医养结合养老模式的发展过程中，政府要逐渐转变作为养老服务主要提供者的角色形象，构建以政府为主导、市场为主体、社区为平台、社会组织为辅佐的“四位一体”医养结合养老服务供给模式。

温州市；四位一体；医养结合养老服务

截至2015年底，全国60周岁及以上老年人口2.22亿人左右，占总人口比重16.1%左右①参见：中华人民共和国民政部．2015年社会服务发展统计公报[EB/OL]．[2017-04-25]．http∶//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201607/20160700001136.shtml．；全国城乡失能、半失能老年人总数约为4 063万人，占老年人口比例的18.3%；空巢（含独居和仅与配偶居住的）老年人总数为1.14亿人左右，占老年人口的比例为51.3%②参见：中华人民共和国民政部，中华人民共和国财政部，全国老龄办．第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果[EB/OL]．[2017-04-20]．http∶//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml．。预计到2020年，我国60周岁及以上老年人口将增加到2.55亿人左右，约占总人口比重17.8%；80周岁及以上高龄老年人将增加到2 900万人左右，占老年人口的比例为11.4%；空巢老年人将增加到1.18亿人左右，占老年人口的比例则降为 46.3%③参见：《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》（国发〔2017〕13号）。。我国正步入快速老龄化时代，老年人的医疗需求逐渐成为继其基本生存需求之后的第二大需求，医养结合将成为主要养老模式。

王素英等人提出：医养结合即以基本养老服务为基础，在做好对老年人生活照料、精神慰藉基础上，着重提高疾病诊治、健康检査、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的服务方式[1]。张旭认为医养结合是养老服务的充实和提高，就是重新审视养老服务内容之间的关系，将老年人的健康医疗服务放在重要位置，以区别传统单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。它既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复保健服务[2]。在人口老龄化与老年人医养供需矛盾突出背景下，医养结合养老模式是应对养老问题的必然选择。

一、温州医养结合养老服务的现状

按户籍人口统计，2016年末，温州市60周岁以上老年人口有139.6万人，占总人口的16.99%，比上年同期增加6.99万人，增长5.27%。其中失能半失能老人9.13万人，占全市60周岁及以上的老年人总数6.54%，比上年同期增加1.99万人，增长27.87%；80周岁以上高龄人口数21.92万人，占全市60周岁以上老年人总数的15.70%，90周岁以上的高龄老人2.88万人，占全市60周岁及以上老年人总数的2.06%；纯老家庭①指全部人口的年龄都在60周岁以上的家庭。人口数21.92万人，占全市60周岁及以上的老年人总数15.7%，比上年同期增加5.13万人，增长30.55%②参见：温州市民政局社会福利处．老年人口（按户籍人口统计）状况表：2016年度[R]．温州市民政局社会福利处。。由以上数据可见，温州老龄人口呈高龄人口比例高，纯老家庭、失能、半失能老年人口比例高、增长快的特征，老龄特征推动养老需求逐渐升级为医养需求。温州市民政局老龄办带领各级民政部门结合各地养老现状积极探索医养结合的不同模式，逐渐推进“养”“医”无缝对接，取得一定成绩。2016年11月，温州成为浙江省唯一全国第二批医养结合试点城市。

（一）完善基层医疗卫生服务网点体系，提升基层卫生机构养老能力

截至2015年末，温州市建有乡镇卫生院156个，社区卫生服务中心（站）472个，村卫生室2 557个，形成20分钟医疗服务圈。基层医疗机构就诊比例达52.95%，县域内就诊比例达82%，超出全省平均水平。基层医疗卫生机构加大常见病、老年病、中医药特色诊疗等科室建设力度，与大型综合医院形成差异化服务模式。基层医疗卫生机构网络体系的构建，方便了温州市老年人日常医疗卫生保健服务③参见：温州市人民政府办公室．温州市人民政府办公室关于印发温州市老龄事业发展“十三五”规划的通知（温政办〔2016〕139号）[R]．温州：温州市人民政府办公室。。

（二）统筹社会资源，促进医疗机构与养老机构合作

2015年5月，民办综合性二级医院万福医院转型为全市首家医养结合民办养老机构，改名为“万福养老护理中心”，重点收养失能、半失能老人；龙湾状元人民医院、苍南颐和医院等根据自身实际，转型为护理型养老机构；龙湾区状元街道红景天康复中心成为全市首个医养结合养老服务项目，具备养老机构的日常照料功能，并提供专业的医疗服务。温州市中医院和复星医药集团合作成立的温州老年病医院开创了我省“民营资本+公立医院”办医新模式，按照三级甲等老年病专科医院标准进行建设，计划五年内开放床位500张，成为浙南地区最大的老年病专科医院，填补了我市老年病专科医院领域的空白。温州医科大学附属第一、第二医院，温州中心医院等综合性医院普遍设立了老年病门诊，为老年人提供“一站式”医疗服务。温州康宁医院股份有限公司投资创建温州怡宁老年医院，有床位300张，一期已开放床位100张，照护对象为康复为主的失能和半失能老年人群体，专业诊治老年人常见病、慢性病。

（三）开拓社区居家养老服务功能，将医疗卫生服务引进社区

温州市老龄事业发展第十二个五年发展规划期间（2011 - 2015年），温州各社区积极开拓健康养老功能。如鹿城庆年坊社区和瓯海区瞿溪社区居家养老服务照料中心均与温州市中医院合作，中医院定期为老年人提供医疗体检、保健咨询等服务并开通绿色通道。龙湾区人民医院建立温州市首家公私联营医养结合服务机构，成立2家社区医养结合服务站，并推出居家医养结合服务等多种医养结合工作模式。另外，各地社区还积极开展老年人健康体检活动，并建立健康档案。

（四）建立专项慈善基金，解决贫困老人医养难题

温州市慈善总会与温州怡宁老年医院联合创立的“老年慢性病专项慈善基金”成立，该基金专项用于温州地区患慢性疾病的“三无老人”或家庭贫困老人。

二、温州医养结合养老服务存在主要问题

温州医养结合工作刚刚起步，存在的主要问题为医养服务业务主管部门多头化，职责交叉难厘清；医养资金投入总量不足，护理型养老需求难满足；评估标准未建立，监督机制不健全；养护费用未纳入医保支付范围，医保结算成难点；机构性质转化难，基层医疗机构资源闲置；医养人才队伍力量不足，居家养老服务专业组织发展刚起步等。

（一）医养服务业务主管部门多头化，职责交叉难厘清。按照现行部门行政管理体制，普通养老机构主要由民政部门负责审批和管理，卫生部门认定和管理医疗卫生服务机构，人社部门管理和负责医保报销。以上行政部门各有主营业务，但在医养服务领域存在业务交叉，一旦出现问题，职责难以厘清。

（二）医养资金投入总量不足，护理型养老需求①按接收对象划分，养老院可分为护理型养老院、助养型养老院和居养型养老院三种。其中，护理型养老院以接收失能、半失能老人为主，提供长期照护。护理型之外的养老院统称为普通型养老院。难满足。目前，政府尚未单列医养结合专项资金，养老机构仅在土地、税收、水电费等方面享受临时性补助或政策优惠，其运作缺少固定的财政收支预算。民政部门为了弥补政府投入不足，发行福利彩票募集社会资金，但是募集的金额有限，又因为政府拨款往往不用于民营养老机构，民营养老机构准入门槛过高等因素，导致公办和民营养老机构的养老床位总数不足。以护理型养老床位为例，全市失能、半失能老人约 17万，而现有养老机构拥有的护理型床位不到3万张，难以满足护理型养老需求②参见：温州市人民政府办公室．温州市人民政府办公室关于印发温州市老龄事业发展“十三五”规划的通知（温政办〔2016〕139号）[R]．温州：温州市人民政府办公室。。

（三）养护费用未纳入医保支付范围，医保结算成难点。据了解，目前医养服务仅有医疗费用的部分可以通过医疗保险进行报销，护理费用等其他未被纳入医保范围的费用只能由老年人或者其家庭承担。医保结算也是一个突出难点，如果养老机构没有进入医保范围，一些老人不得不先开药方，然后再到医保定点机构凭卡买药，跨省的医疗结算更是难题。

（四）机构性质转化难，基层医疗机构资源闲置。近几年，温州市城市社区卫生服务中心及乡镇卫生院发展迅速，基本达到建设标准，但现实中这些基层医疗机构往往床位使用率低，将其转化为养老机构性质需要大规模改造，后期投入成本高，造成部分基层医疗机构医疗服务资源闲置。例如瓯海区瞿溪街道社区卫生服务中心的住院区改造为养老区，消防的审批工作就遭遇到硬件设施投入大、改造难度大、难以满足现行消防验收要求等困难。另外，根据《执业医师法》等相关制度的规定，基层医疗卫生机构的医师上门为行动不便的老人进行诊疗服务有很多限制，有可能冒非法行医的风险，造成基层医疗机构人力资源闲置。

（五）医养人才队伍力量不足，居家养老服务专业组织发展刚起步。“医养结合”专业人才的缺乏是 “医养结合”养老模式健康发展的“短板”。截止2016年底，温州养老机构412家，养老机构人员总数3 915人，专职医生95人，具有从业资格证护士184人，护理人员3 271人，其中持有专项能力证书的有644人，专职社会工作者286人。每家养老机构平均只拥有专职医生0.23个，护理人员7.94个，专职社会工作者0.69个。温州居家养老服务照料中心（服务站）共4392家，床位总数11 996张，人员总数12 389人，其中护理人员数2 669人（获得专项能力证书的有231人），专职社会工作者296人。每个居家养老服务照料中心（服务站）平均只拥有护理人员0.61个，专职社会工作者0.07人。居家养老服务专业组织433家，人员总数3 534人，其中护理人员800人，持证上岗人员392人，专职社会工作者140人①参见：温州市民政局社会福利处．养老工作统计表（2016年度）[R]．温州：温州市民政局社会福利处。。目前居家养老服务站从业人员主要由40至55周岁的本地农村妇女和外来民工临时组成。他们年龄结构老化，学历普遍偏低，缺少专门护理技能，只能应对饮食料理、日常起居料理等，达不到对老年人突发意外的应对和对失能老人进行监控干预、康复护理、临终关怀等长期照料的要求。另外，居家养老服务专业组织工作人员身份构成复杂，岗位流动性大，其中一部分志愿者是源于人道主义精神和公益热情投身到社会养老服务当中，普遍缺乏专业的养老服务知识，部分志愿服务人员自身能力和学历不高，服务意识淡薄、服务态度较差，引发部分公众对居家养老服务专业组织的专业化水平提出质疑。

（六）评估标准未建立，监督机制不健全。目前，温州“医养结合”服务机构的设置标准、管理标准、入住“医养结合”养老机构的认定标准及老年人医养结合需求评估标准均未正式出台。医养机构开展工作没有依据，就无法给老年人提供分级化、多样化的到位服务。相应地，民政部门还没有建立长期的监督评估机制，对医养结合养老服务机构提供的服务质量、内容、机构运行等情况，不能做出及时的评估和反馈，对从事医养结合养老服务人员不能得出及时准确的评价结论，对医养结合医疗机构存在的问题不能及时地统计和解决。

三、“四位一体”医养结合养老服务供给模式构建

根据国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》的核心思想，结合温州医养结合养老服务现状和存在主要问题的分析，本文提出，我国要构建医养结合养老服务“四位一体”供给模式，要以政府为主导，市场为主体，社区为平台，社会组织为辅佐，以满足老年人的意愿，提高养老质量为目标，为老年人提供多层次医养服务。

（一）明确政府职责，发挥政府主导作用

发展医养结合，政府的功能是主导，但在实际运作过程中政府并没处理好跟养老、医疗服务市场及社会组织等的关系，导致医养结合养老服务存在诸多问题。因此，政府应及时调整职能，科学合理地履职，促进健康老龄化目标的实现。

1．建立协同机制，落实扶持政策

一是厘清部门权责，建立协同机制。要打破体制和机制障碍，明确、规范民政局、人力资源和社会保障局以及生和计划生育委员会等各级部门在“医养结合”养老服务业务上的职责范围，避免部门间条块分割以及权责交叉、重复。打破相关主管部门间的壁垒，加强部门协同合作，在严格规范管理的前提下，改进“医养结合”机构资质审批管理方式，加快行政许可和审批速度,提高审批效率。建立健全“医养结合”养老机构合作机制，建立养老机构内设医疗机构与合作医院间双向转诊绿色通道。二是制订老龄事业发展规划，落实相关扶持政策。要将发展医养结合养老模式纳入《老龄事业十三五发展规划》。根据当地老龄化现状、医疗卫生资源分布现状和老年人医养需求，以多规合一为原则，对医养结合养老服务机构进行规划布局与设置，合理确定其发展规模、数量、区域和功能。统筹落实医养结合养老服务优惠扶持政策，有序推进医养结合养老服务试点。严格执行税费优惠、彩票公益金支持、老年医疗服务优待等政策；严格按规定执行对医疗和养老机构建设减免行政事业性收费的政策；加大对护理型养老机构政策支持力度，缓解护理型养老服务严重供不应求的现状，增强为失能失智老人提供专业医疗服务的能力。

2．加大政府资金投入力度，探索多层次长期照护保障体系

一是加大政府资金投入力度，优化政府购买方式。各级政府要设立医养结合养老服务专项资助资金，其增长速度与老龄化发展速度同步。扩大筹资渠道，改变目前政府主要依靠发行福利彩票筹集资金资助的办法。优化政府购买服务方式，要充分发挥社会组织医养服务作用，由政府向老人发放医养服务补助金、优惠券，老人凭优惠券向社会组织购买服务。二是提高社保基金使用效率，探索多层次长期照护保障体系。要顺应医养结合养老的新形势，推进医疗保险改革，扩大基本医疗保险定点范围，将与社区照料中心、养老机构建立了签约服务关系的医疗卫生机构纳入医疗定点保险范围，提高社保基金使用效率。探索建立多层次长期照护保障体系，加快发展照料护理服务提供体系。在税收、土地、投融资等方面出台政策措施，积极动员、引进和鼓励家庭和个人参加长期照护保险，推动老年人长期照护保障服务体系和家庭养老支持政策体系的衔接。探索建立失能老人“医养结合”的护理保险，实现“护有所保”。

3．破解基层医疗机构转化难题，培养医养服务人才队伍

一是破解基层医疗机构转化难题，提高基层医疗机构资源利用率。针对部分基层医疗单位因历史原因而无土地和房屋产权及消防设施改造投入大等现实问题，建议由住房和城乡建设委员会、国土资源、消防等部门会同组织，由第三方中介鉴定机构出具房屋结构质量证明，由专业资质单位编制合理可行的消防设施整改意见，在满足使用要求的前提下，多部门进行联合验收，指导和帮助乡镇、社区卫生院等初级医疗机构转化为具有养老功能的医疗机构，提高基层医疗机构资源利用率。二是培养医养服务人才队伍，鼓励执业医师多点执业。依托院校、医院和养老机构建立养老服务实训基地，建立医疗卫生机构与医养结合机构人员进修轮训机制。加强对医疗工作者的老年医学和康复护理知识教育，提高服务队伍专业水平。鼓励大专院校学生到养老机构见习，给予见习补贴，建立入职奖励制度。鼓励各专业的医师到养老机构内的医疗机构中开展多点执业，支持有相关专业特长的医师及专业人员在养老机构开展疾病预防、营养、中医养生等非诊疗性健康服务，为老年人提供住院、护理、生活照料以及临终关怀一体化服务等。

4．加强评估监管，优化医养结合养老模式生存和发展环境

一是加强评估建设。要建立专门的评估机构，开展第三方评估，严格按既定程序对医养结合养老服务机构的资质、服务质量定期做出综合评价，评估报告实行公示。评估结果与政府购买服务、发放建设运营补贴等挂钩。建立和完善老年人健康和能力评估机制，明确老年人医养服务评估内容、评估标准、评估方法。政府运营的医养结合养老机构要实行老年人入住评估制度，综合评估申请入住老年人的情况，民营医养结合养老机构也要逐步开展老年人入住评估，以优先保障特困人员集中供养需求和其他经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求。二是加大监管力度。各地要建立健全民政部门和卫生和计划生育委员会、老龄工作委员会办公室、人力资源和社会保障部、基层老年社会服务中心等部门协同配合的监管机制。参考国际标准，借鉴发达国家经验，制定“医养结合”养老服务行业标准，严格监管服务过程。建立监督评估服务从业人员的长效机制，及养老设施和养老服务安全的定期检查机制。

（二）鼓励社会资本进入医养结合养老服务市场，发挥市场主体作用

熊跃根（1999年）认为在社会政策范畴内，市场的作用是为使用者提供可选择资源，弥补家庭或政府福利供给的不足[3]。在医养结合养老服务新领域，要引入社会资本，发挥市场主体作用。

1．引入社会资本，促进养老、医疗机构向医养结合养老服务机构转型升级

支持社会力量通过特许经营、公建民营、民办公助等模式举办非营利性医养结合养老服务机构。鼓励社会资金以独资、合资、合作、联营、参股、PPP等方式兴办养老服务产业，投资开发以健康养生、老年公寓、涉老康复护理、疗养医院（养医结合）、临终关怀等为主要内容的养老服务综合体。支持民营医疗机构向护理型养老机构转型，或在医院内开设老年康复中心、老年病房等，开展为老人提供长期医疗护理等服务功能。同时引导现有的疗养院和养老院升级转型，鼓励社会资本建设康复医院。鼓励社会力量建设一批以“中医药健康养老”为特色的护理院、疗养院，打造医养结合养老服务示范基地。

2．优化合作方式，鼓励医养结合养老服务机构和医疗机构多方合作

鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作。鼓励二级以上综合医院与养老机构开展对口支援、合作共建。政府可采取土地划拨、租赁、出让等无偿或有偿方式给医养机构提供建设用地，需招标、拍卖或挂牌出让土地的，依法采取招标拍卖挂牌出让方式。

3．引入活水，形成多元化的资金投入机制

探索政府与社会资本合作（PPP）的投融资模式；建立以社会资本为主，通过市场化运作的养老投资基金；鼓励金融机构介入医养产业，与产业资本共同构成医养产业发展的资金支持；鼓励和引导慈善机构、基金会设立医养结合养老服务专项基金。

（三）促进社区功能建设，发挥社区平台作用

章晓懿、刘帮成（2011年）提出社区居家养老是以家庭为核心、社区为依托、专业化服务机构为载体，通过政府购买服务、社会参与、非政府组织实体承办的方式运作[4]。在社会化养老背景下，社区成为联系个人、家庭、机构、企业、政府等主体职能及整合各种资源的平台，成为服务接受者和提供者之间的桥梁。

1．加强社区养老服务设施建设，搭建医养结合养老服务基本平台

根据各地老龄事业发展规划，通过购置、置换、租赁等方式统筹建设城乡社区养老服务设施，加强社区养老服务设施与社区综合服务设施包括社区卫生院的整合利用。提升社区适老化设计水平，配备必要的基础医疗与保健设施，改善社区养老医疗环境，搭建医养结合养老服务平台。

2．开设“社区养老护理院”，提高闲置医疗资源效益

郭竞成（2010年）认为社区居家养老服务面向全体老年人，但优先保障低收人的高龄、独居、失能等养老困难的老年人”[5]。针对“四二一”家庭结构下，“在家养老，子女照料”传统养老功能日益衰退的现状，社区照料中心可开设“社区养老护理院”，由民政部门和卫生部门共同管理，利用社区卫生院的医疗、医护资源就近为社区高龄、失能、失智等生活困难的老人提供养老服务。

3．建立社区医养结合养老服务信息网络，提高医养资源整合效率

要积极开展社区医养结合养老服务信息惠民试点，建立社区各类服务和信息网络平台，整合老年人基本信息、健康档案、既往病史等信息资源，为开展社区医养结合养老服务提供信息支持。构建政府和民间、部门和基层、营利和非营利组织以及不同社区之间等共同参与、相互促进的社区医养结合养老服务信息网络，提高医养资源整合效率。

（四）促进社会组织建设和发展，发挥社会组织辅助作用

社会化养老服务的主要依托力量是公益性社会组织。相关研究结果指出公益性社会组织在提供社会化养老服务方面具有某些优势，与政府提供的养老服务具有一定互补性。

1．促进社会组织规范化建设和发展，提高公信力和声誉

社会组织管理要纳入法制化、规范化的轨道，自觉地完善内部管理体制和管理体系，加强资金运作的透明度，提高资金运作的效益，并定期发布资金使用情况，形成长效机制，提高社会公信力。

2．加强社会组织成员培训学习，激发社会组织志愿者内在热情

要以全员持证上岗为培训目标，按政策按规定组织组织成员的职业培训学习，提高社会组织养老服务层次。发挥志愿者协调作用，激发志愿者实现自我追求的内在性热情，发扬志愿者无私奉献精神，形成社会正能量，推动社会组织在多元化医养服务领域发挥作用。

3．发挥社会组织服务灵活的优势，缓解医养结合养老服务资源匮乏问题

社会组织的积极参与可以缓解目前医养资金严重匮乏，护理人员极其缺少等问题。社会组织可通过整合各种社会资源降间接减轻政府公共服务方面人力与财力的沉重负担；可以结合医养服务经费的多少及时调整服务方案；可以较快速地回应不同层次不同内容的服务需求；可以通过行业竞争，提高服务的效率和质量；可以通过组织内部成员的相互扶助，达到互帮互扶的服务目的。

[1] 王素英，张作森，孙文灿．医养结合的模式与路径：关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J]．社会福利，2013（12）：11-14．

[2] 张旭．医养结合养老模式研究[J]．赤峰学院学报（汉文哲学社会科学版），2014（3）：102-104．

[3] 熊跃根．论国家、市场与福利之间的关系：西方社会政策理念发展及其反思[J]．社会学研究，1999（3）：57-69．

[4] 章晓懿，刘帮成．社区居家养老服务质量模型研究：以上海市为例[J]．中国人口科学，2011（3）：83-92．

[5] 郭竞成．居家养老模式的国际比较与借鉴[J]．社会保障研究，2010（1）：29-39．

Abstract: The mode of medical-nursing combined with service for the aged is an inevitable choice to respond actively to the eldercare problem under the background of the contradiction between supply and demand of the ageing population and the healthcare resources allocations. In the development process of medical-nursing combined with service for the aged, the authorities have to gradually change the role image as “the main supplier” of service for the aged. Meanwhile, it is necessary to construct a four-in-one supply-mode of medical-nursing combined with service for the aged, which embodies the government-dominant, marketorientation, community as platform and social organizations as the assistance.

Key words: Wenzhou City, Four-in-one, Medical-nursing Combined with Service for the Aged

(编辑：朱青海)

The Study of Supply Mode Construction of “Four in One”Medical-Nursing Combined with Service for the Aged—— A Case Study of Wenzhou City

CHEN Chunliu
(Research Institute for Culture and Social Development, Wenzhou Academy of Social Sciences,Wenzhou, China 325013)

C913

A

1674-3555(2017)05-0103-07

10.3875/j.issn.1674-3555.2017.05.016 本文的PDF文件可以从xuebao.wzu.edu.cn获得

2017-03-14

2016年温州市社会科学院院级课题(16WZASS03)

陈春柳(1971- )，女，浙江温州人，副教授，硕士，研究方向：社会问题与策略