腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术对肾细胞癌患者术后肾功能及生存质量影响分析

李晓红

腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术对肾细胞癌患者术后肾功能及生存质量影响分析

李晓红

目的 观察比较腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术对肾细胞癌患者术后肾功能及生存质量的影响。方法 选取自贡市第四人民医院2011年3月—2014年5月收治的肾细胞癌93例作为研究对象，按照手术方法不同将其分为A组(采用腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术，45例)和B组(采用腹腔镜根治性肾切除术，48例)两组，观察比较两组手术相关指标、术后恢复情况、实验室检查指标、肿瘤患者生存质量评分(QOL)及复发、生存情况。结果 A组手术时间、术中出血量及住院时间长于或多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。手术后尿肌酐，手术后1个月、3个月及6个月时肿瘤患者QOL A组均高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。出院后随访1年，A组脱落1例，B组脱落2例，两组均未见复发病例；随访结束时A组生存率为97.7%，B组生存率为91.3%，两组比较差异无统计学意义(P<0.05)。结论 与腹腔镜根治性肾切除术相比，腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗肾细胞癌对肾功能影响较小，且可提高患者术后生存质量。

肾肿瘤；保留肾单位；肾切除术

肾细胞癌为起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，在肾脏恶性肿瘤中占80%～90%[1]。肾细胞癌以单侧肾较为常见，但也有3%～25%的肾细胞癌患者为多发[2]。外科手术是肾细胞癌首选治疗方法，其中根治性肾切除术为目前公认的肾细胞癌有效手术方法。肾细胞癌保留肾单位手术指在局部彻底切除肿瘤组织前提下尽可能保留正常肾组织。保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术相比保留肾单位肾肿瘤切除术可有效降低术后肾功能不全及尿毒症发生风险[3]。随着预防缺血性肾损伤方法的改进及术后管理水平的不断提高，保留肾单位肾肿瘤切除术得到大力推广，其安全性也基本得到认可，但目前临床上有关保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术治疗肾细胞癌效果的对比研究则较为缺乏。本研究以自贡市第四人民医院近年收治的肾细胞癌患者为研究对象，比较腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术对肾细胞癌患者术后肾功能及生活质量的影响，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自贡市第四人民医院2011年3月—2014年5月收治的符合纳入及排除标准的肾细胞癌93例作为研究对象，依据手术方式不同将其分为A组(采用腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术，45例)和B组(采用腹腔镜根治性肾切除术，48例)两组。A组男28例，女17例；年龄26～68(53.1±8.2)岁；肿瘤直径1.5～3.8(2.7±0.6)cm；肿瘤部位：左侧23例，右侧22例；病理类型：透明细胞癌 44 例，嫌色细胞癌1 例。B组男30例，女18例；年龄28～69(53.3±8.5)岁；肿瘤直径1.8～4.3(2.9±0.8)cm；肿瘤部位：左侧25例，右侧23例；病理类型：透明细胞癌 45例，嫌色细胞癌3例。两组性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位及病理类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前CT或MRI等影像学检查及术后病理检查证实为肾细胞癌；②单发肾细胞癌，且符合2002年版美国癌症联合委员会(AJCC)TNM分期[4]中T1N0M0期：肿瘤直径≤7 cm；③影像学检查未见明确转移；④临床资料完整。

排除标准：①术后病理检查证实为良性肿瘤者；②合并解剖变异或畸形者；③合并尿路上皮癌等其他恶性肿瘤者；④手术期间进行肾盂或输尿管切开取石术、肾囊肿去顶手术等其他手术者。

1.3 治疗方法 两组均采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，垫高腰桥。由后腹膜入路，用自制气囊扩张法建立腹膜后间隙，置入Torcar。将腹膜外脂肪组织推开使腹膜返折与肾周筋膜分界显露出来，沿腰大肌表面分离背侧肾周筋膜外间隙至肾门部。

A组：游离肾蒂将肾动脉分离出来，放置无损伤血管阻断夹备用。将肿瘤区域肾周筋膜切开，游离肿瘤周边至正常肾实质约3 cm处，距肿瘤边缘1.0 cm左右将肿瘤连同周围部分正常肾实质一同切除并送检。对肾实质创面进行止血，使用2-0可吸收线进行连续缝合，用可吸收夹将线端夹紧固定，缺损区用肾周脂肪或止血纱布填塞。有血管阻断者将血管阻断夹缓慢松开，待创缘无出血时将血管夹取出。肾周置引流管，缝合切口。术后须确保至少7 d的绝对卧床，密切观察患者生命体征与引流情况，肾周引流 24 h<10 ml 时将引流管拔除。

B组：游离肾蒂并将肾动静脉分离出来，近心端分别用三重血管夹按肾动脉、肾静脉的顺序先后予以夹闭处理。于腰大肌表面及肾周筋膜背侧间隙对肾脏后壁进行完全游离，由后腹膜与肾周筋膜间隙将肾周筋膜从后腹膜分离，肾脏前壁完全游离。肿瘤位于肾上腺患者需将肾周筋膜同肾上腺由膈下游离；位于肾中下极患者可保留肾上腺。将肾周筋膜外向下分离至髂血管水平，游离输尿管远端，并用可吸收夹夹闭，最后离断。完全游离肾脏并扩大切口，将肾脏取出。留置腹膜后引流管，缝合切口。术后观察生命体征变化与腹膜后肾窝引流情况，24 h引流量<10 ml时将引流管拔除。

1.4 观察指标 ①比较两组手术相关指标，包括手术时间与术中出血量。②比较两组术后恢复情况，包括术后引流量及住院时间。③比较两组手术前后实验室检查指标，包括血红蛋白(Hb)和尿肌酐(Cr)。④比较两组生存质量，应用肿瘤患者生存质量评分(QOL)标准进行评分，包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事理解与配合、疾病认知、治疗配合、日常生活、治疗不良反应等方面，满分60分，评分越高生存质量越佳。评分时间为术前及术后1个月、3个月、6个月。⑤比较两组复发及生存情况，出院后对两组进行随访1年，比较随访结束时复发率及生存率。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 手术时间和术中出血量A组分别为(103.5±20.4)min和(188.4±27.8)ml长于或多于B组(90.8±22.3)min和(95.5±22.9)ml，差异有统计学意义(t=2.860，P=0.005；t=17.625，P<0.001)。

2.2 术后恢复情况比较 术后引流量A组(95.0±12.4)ml，B组(98.2±15.1)ml，两组比较差异无统计学意义(t=1.113，P=0.269)；住院时间A组(12.4±2.1)d明显长于B组(9.4±2.5)d，差异具有统计学意义(t=6.245，P<0.001)。

2.3 实验室检查指标比较 两组手术前后Hb及手术前尿Cr比较差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后A组尿Cr高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 采用不同手术方法治疗的肾细胞癌两组手术前后实验室检查指标比较(±s)

注：A组为采用腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗者，B组为采用腹腔镜根治性肾切除术治疗者

2.4 生存质量比较 两组手术前肿瘤患者QOL比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后1个月、3个月及6个月时A组肿瘤患者QOL均高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 采用不同手术方法治疗的肾细胞癌两组手术前后肿瘤患者生存质量评分比较(±s，分)

注：A组为采用腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗者，B组为采用腹腔镜根治性肾切除术治疗者

2.5 复发及生存情况比较 出院后随访1年，A组脱落1例，B组脱落2例，两组均未见复发病例；随访结束时A组生存率为97.7%(43/44)，B组生存率为91.3%(42/46)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.768，P=0.184)。

3 讨论

根治性肾切除术切除范围包括肾周筋膜、患肾、肾周脂肪、肾上腺，上自膈肌角，下至腹主动脉分叉处的下腔静脉旁淋巴结结缔组织，还有髂血管分叉以上段输尿管。随着临床对肿瘤认识的不断深入，肿瘤临床分期也在不断修订与细化中，肾细胞癌的手术范围也因此发生了较大变化。目前多数学者认为分期不超过 T1b 期的单侧肾细胞癌患者，根治性肾切除术可保留同侧正常肾上腺，也无须行区域淋巴结清扫，T1a期的单侧肾细胞癌患者则可行保留肾单位手术[5]。随着腹腔镜技术的普及和提高，大量临床研究显示腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与腹腔镜根治性肾切除术在切除范围上与开放性手术基本一致，因而二者手术治疗效果的比较可为肾细胞癌的进一步临床治疗提供参考[6-7]。

本研究将腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与腹腔镜根治性肾切除术治疗肾细胞癌的效果进行比较，结果显示2种手术方式在术后引流量及术后复发率、生存率方面比较差异无统计学意义，提示2种手术方式肿瘤控制效果基本相当。有临床研究显示，腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗<4 cm肾细胞癌效果良好，且安全性较高[8]，与本研究结果基本一致。还有研究表明，直径4～7 cm的单侧肾细胞癌行腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与行腹腔镜根治性肾切除术的5年及8年肿瘤特异生存率相近，肯定了腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术在早期肾细胞癌中的治疗效果[9]。

此外，本研究结果还显示，A组手术时间、术中出血量及住院时间长于或多于B组；手术后尿Cr，手术后1个月、3个月及6个月时肿瘤患者QOL均高于B组。说明腹腔镜根治性肾切除术治疗肾细胞癌的优势在于手术时间短、出血量少、术后住院时间短，而腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗肾细胞癌则可减轻对患者肾功能的影响，从而利于术后生存质量的提高。肾细胞癌患者术后肾功能与肾脏缺血再灌注损伤有较大关系[10]。肾根治性切除术后，孤立肾易出现高灌注的血流动力学改变，这一变化长期持续将会引起慢性肾功能损害而导致肾功能减弱[11]。采用腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗肾细胞癌可缩短术中肾血流阻断时间，且术中肾蒂阻断不会对肾功能造成长期影响，因而术后肾功能优于采用腹腔镜根治性肾切除术治疗的肾细胞癌。但不可忽视的是，肿瘤体积作为肾细胞癌预后的独立影响因素，对手术方式的选择也有明显影响[12]。虽然腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗肾细胞癌的效果肯定，但其临床应用需把握好适应证，现有研究显示肾细胞癌病灶<7 cm为保留肾单位肾肿瘤切除术的绝对适应证[13]。美国泌尿外科学会(AUA) 指南[14]认为，对侧肾功能正常的肾细胞癌患者采取根治性肾切除术治疗后，术后肾功能不全发生风险与腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术相比明显加大，推测原因与慢性肾病有关[15]。考虑到根治性肾切除术后孤立肾可能引起的肾功能不全风险及由此所引发的其他系统疾病，我们认为对于早期肾细胞癌患者，尤其是T1a期肾细胞癌患者，根治性肾切除术有过度治疗的嫌疑[16]，建议施行腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术，肿瘤最大径在 4～7 cm的T1b期肾细胞癌患者也可考虑该手术。

综上所述，与腹腔镜根治性肾切除术相比，腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗肾细胞癌对肾功能影响较小，且可提高患者术后生存质量。

[1] 陈杰,李岩,任永芳,等.多房囊性肾癌与肾细胞癌囊性变的CT对比分析[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(11):70-73.

[2] 王锡娟,郭乾坤,曹越,等.临床少见的左肾巨大乳头状肾细胞癌伴肾静脉癌栓[J].临床误诊误治,2016,29(3):53-55.

[3] Kim C, Choi H J, Cho K S. Diagnostic value of multidetector computed tomography for renal sinus fat invasion in renal cell carcinoma patients[J].Eur J Radiol， 2014，83(6):914-918.

[4] 郭军,马建辉.中国肾细胞癌诊治指南内科治疗解读[J].临床肿瘤学杂志,2008,13(8):748-751.

[5] 曹志强,柳云恩,刘龙,等.3D打印技术在肾脏部分切除术中的应用[J].解放军医药杂志,2015,27(11):6-9,20.

[6] 贾军琪,白安胜,王明全,等.肾错构瘤破裂出血手术切除与结合介入栓塞的疗效比较[J].湖南师范大学学报：医学版,2014,11(4):59-61.

[7] 廖勇,黄建林,阎洪涛,等.联合检测P504S、VEGF和MVD在肾细胞癌中的表达及临床意义[J].成都医学院学报,2013,8(3):329-332.

[8] Jilg C A， Neumann H P， Glasker S. Nephron sparing surgery in von hippel-lindau associated renal cell carcinoma; clinicopathological long-term follow-up[J].Fam Cancer， 2012，11(3):387-394.

[9] 杨念钦,王一唯,孙立安,等.T1b期肾细胞癌保留肾单位手术的临床价值[J].复旦学报：医学版,2016,43(1):44-47.

[10]刘宇军,瞿旭东,张建平,等.肾部分切除术后肾动脉假性动脉瘤形成的危险因素分析[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(9):617-621.

[11]王国栋,党亚正.PIRH2在肾细胞癌中的表达及其意义[J].西部医学,2014,26(3):280-282.

[12]王军,齐琳,祖雄兵,等.后腹腔镜下肾部分切除术在早期肾肿瘤治疗中的应用[J].中南大学学报：医学版,2012,37(5):485-490.

[13]杨志尚,杜岳峰,吴大鹏,等.肾癌患者同时切除同侧肾上腺的必要性研究[J].医学研究杂志,2014,43(2):73-76.

[14]王先龙,姜福全,张刚,等.老年患者腹腔镜与开放肾部分切除术治疗局限性肾癌安全性及疗效对比[J].中国老年学杂志,2016,36(5):1122-1124.

[15]倪泽称,张宇,胡岚亭,等.经腹肾癌根治术并系统性淋巴结清扫治疗肾细胞癌临床分析：附136例报告[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(5):307-309.

[16]刘庆军,杨培谦.后腹腔镜肾部分切除术的教学体会[J].临床和实验医学杂志,2013,12(5):390-391.

Effects of Laparoscopic Nephron-sparing Renal Tumor Resection and Radical Nephrectomy on Postoperative Renal Function and Life Quality of Patients with Renal Cell Carcinoma

LI Xiao-hong

Objective To compare effects between laparoscopic nephron-sparing renal tumor resection and radical nephrectomy on postoperative renal function and life quality of patients with renal cell carcinoma. Methods A total of 93 patients with renal cell carcinoma admitted between March 2011 and May 2014 were divided into group A undergoing laparoscopic nephron-sparing surgery (n=45) and group B undergoing laparoscopic radical nephrectomy (n=48) according to different surgical methods. Related indexes of operation, indexes of postoperative recovery and laboratory examinations, scores of quality of life (QOL) and recurrence and survival conditions were observed and compared in two groups. Results Compared with those in group B, in group A, values of operative time, intraoperative bleeding volume and hospitalization stay were significantly higher (P<0.05); postoperative level of urine creatinine, QOL scores in postoperative 1st, 3rdand 6thmonths were significantly higher (P<0.05). During 1 years of follow-up after discharge, there were 1 patient lost in group A, and 2 patients lost in group B, and no recurrent was found in two groups. At the end of follow-up after discharge, survival rates were 97.7% and 91.3% in group A and B respectively, but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Laparoscopic nephron-sparing renal tumor resection can mitigate the effect on renal function and improve postoperative QOL in treatment of patients with renal cell carcinoma compared with those by laparoscopic radical nephrectomy.

Kidney neoplasms; Nephron-sparing; Nephrectomy

自贡市重点科技计划项目(2015SF03)

643000 四川 自贡,自贡市第四人民医院泌尿外科

R737.11

A

1002-3429(2017)02-0095-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.028

2016-10-12 修回时间：2016-11-08)