肩锁关节脱位的治疗进展

梁广权

(广西百色市人民医院创伤骨科，百色市 533000)

肩锁关节脱位的治疗进展

梁广权

(广西百色市人民医院创伤骨科，百色市 533000)

肩锁关节脱位是创伤骨科常见的肩关节疾病，年轻人群为多发群体，如救治不及时将对患者的日常生活造成严重的影响。随着医疗技术的不断发展，人工材料与内置物的发展应用，肩锁关节脱位的治疗方式获得了不断的改进，得到了令人更加满意的效果。

肩锁关节；脱位；治疗；进展

肩锁关节脱位(acromioclavicular dislocation)是一种常见的肩部关节损伤，近年来，随着车祸发生率的增高，肩锁关节创伤发生率也呈增加趋势[1]。肩锁关节损伤在各年龄人群均可发生，其中青壮年为多发人群，局部疼痛为主要表现，严重者则出现关节活动受限、甚至功能障碍。在肩锁关节损伤的治疗中，可采用多种方式，但大多数治疗方式都存在各自的优点与不足，在传统治疗方式中，非手术治疗的应用最为广泛，而近年来针对肩锁关节损伤的治疗器械、固定材料得到了显著的改进[2-3]。本文就当前国内外关于肩锁关节脱位的治疗现状及进展进行综述。

1 肩锁关节解剖特点

肩锁关节是由肩胛骨肩峰关节面、锁骨肩峰关节面形成的微动关节，由肩锁韧带、关节囊和喙锁韧带进行连接，尽管活动范围有限，但在上肢活动中起着十分关键的作用。肩锁韧带与喙锁韧带在肩关节中起到稳定作用，而其动力稳定性则是由斜方肌、三角肌越过关节来实现的。肩锁关节的稳定则是由三部分来维持：由关节囊与肩锁韧带维持肩锁关节水平方向的稳定；由喙突到锁骨的喙锁韧带维持肩锁关节垂直方向的稳定；由三角肌与斜方肌的腱性附着部分。如肩锁韧带被切断，则出现半脱位；如肩锁韧带与喙锁韧带同时被切断，或者关节囊与斜方韧带、锥状韧带被切断则将引起全脱位，因此确保喙锁韧带不受损伤对维持肩锁关节的稳定性具有极为重要的作用[4]。肩锁关节是微动关节、非刚性关节，锁骨将随着肩锁关节抬高而上升，当肩锁关节充分抬高时，锁骨将上升到35°，并以长轴转动45°；而当肩锁关节进行延伸与内收时，则锁骨随之前后移位35°。因此，任何形式的固定治疗都仅仅是非解剖治疗方式[5]。

2 肩锁关节脱位分型

肩锁关节损伤具有多种分型方法，其中临床上多采用Rockwood分类法与Tossy分类法[6-7]。Rockwood分类法是一种倾向于病理解剖的分类法，详细准确，将肩锁关节损伤分为六型：Ⅰ型：肩锁韧带受损伤，但喙锁韧带保持完整，肩锁关节稳定；Ⅱ型：肩锁韧带及喙锁韧带均受到损伤，出现半脱位；Ⅲ型：肩锁关节囊、喙锁韧带完全断裂，与正常相比喙锁间隙增加了30%至100%；Ⅳ型：Ⅲ型患者伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入到斜方肌或者从中穿出；Ⅴ型：Ⅲ型患者伴有锁骨肩胛骨喙锁间垂直方向的移位，与正常情况相比，移位增加量在1～3倍，锁骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型患者伴有锁骨外侧端向下脱位，锁骨位于喙突下。Tossy分型法将肩锁关节损伤分为三种类型，具有很强的实用性。Ⅰ型：肩锁韧带部分断裂或者撕裂，但喙锁韧带仍然保持完整，经X线检查可见轻微锁骨移位；Ⅱ型：肩锁韧带发生断裂，喙锁韧带出现牵拉伤，经X线检查可见锁骨外端超过一半直径上翘，超过肩峰位置；Ⅲ型：肩锁韧带与喙锁韧带均完全断裂，喙突、锁骨间距显著增加，锁骨远端完全移位，经X线检查显示锁骨外端完全移位超过肩峰。

3 肩锁关节脱位的治疗进展

有文献[8]指出，应将肩锁关节脱位与肩关节脱位相区分。肩锁关节脱位导致的畸形或者肿胀往往都是持续存在的，这是因为锁骨无法回到正常的位置上，加上全身无其他骨关节与肩锁关节类似，因此创伤骨科采用繁多的方法将锁骨位置还原并维持在正常位置上。

3.1 保守治疗 针对Rockwood Ⅰ型与Ⅱ型以及部分Ⅲ型肩锁关节脱位患者，大多可以选择保守治疗[9]。患者取坐位，将患侧肘关节屈曲90°，术者一只手将肘关节上托，另一只手向下压锁骨外端，肩锁关节即可复位。在关节获得复位后，在肩锁关节上方置入高低纸压垫，然后再另取3个棉垫分别置于肩锁关节、肘关节背侧与腋窝部位，然后使用宽胶布进行内侧固定，在固定的过程中，术者两只手要始终保持纵向挤压力，由助手拉紧并固定胶布。患者在固定期间进行腕关节活动，在固定5～6周时开展肩关节活动，活动的力度与范围由小到大，适时适量。尽管保守治疗可获得较为满意的效果，但预后情况并没有预测的那样乐观[10-11]，如出现局部皮肤压疮、关节僵硬与不适感等。在患者伤后6个月肩关节仍可能存在疼痛，而相当部分患者在实施保守治疗后出现新的关节疼痛[12]。有研究指出，在对约30%的Rockwood Ⅰ型与Ⅱ型患者行长期随访下发现，患者在主要活动时伴有疼痛，可能与损伤后发生关节退变相关，而针对这部分患者若在损伤后3个月伴有持续明显疼痛则要考虑实施手术治疗[13]。

3.2 手术治疗 肩锁关节完全脱位(Rockwood Ⅳ～Ⅵ型)，外固定无法维持对位的患者，多主张实施手术治疗。Ⅲ型损伤需要实施一期手术，患者适应证为：对美观有着较高的要求或者肩部皮肤菲薄；从事反复提重的工作；在工作时肩关节长期处于前屈超过90°[14]。

3.2.1 克氏针钢丝张力带治疗 克氏针钢丝张力带的应用时间较早，具有创伤小、操作简单与费用低等优势，但用于肩锁关节脱位治疗易发生松动、断裂与克氏针移位；克氏针会对关节面造成破坏，引发创伤性关节炎；此外该治疗方法还对肩锁关节微动造成限制，引发疼痛[15]。Stucken等[16]对肩锁关节脱位实施克氏针钢丝张力带治疗的患者进行了回顾性分析，发现患者满意度不足50%，而当前临床上采用该方法治疗肩锁关节脱位已经很少。

3.2.2 喙锁韧带重建术 对于稳定肩锁关节而言，喙锁韧带发挥着关键的作用。有报道指出[17]，喙锁韧带重建术已经超过了60种，主要有韧带移位重建术、喙锁间固定术、人工材料重建、自体或异体肌腱移植重建等。Thomas等[18]在肩锁关节脱位治疗中采用了带有喙突骨块的联合腱转移至锁骨的治疗方式，实现了肩锁关节的动态固定，满足了生物学要求。但Saccomanno[19]研究指出，将该技术用于肩锁关节脱位易造后期发生肩锁关节创伤性关节炎，因此其建议在术中同时采用锁骨远端切除治疗，以防止创伤性关节炎发生。但实践研究发现，锁骨远端切除术主要应用于慢性肩锁关节炎的治疗。喙锁间固定包括了钛缆、Bosworth螺钉固定等方式，其中Bosworth螺钉固定的应用可使喙锁韧带无张力愈合，并且操作简单、创伤小，但该术式并不符合肩锁关节生物力学，螺钉容易断裂或者松动，因此当前应用并不广泛。无论何种肩锁关节重建术，根据肩锁关节解剖结构与生物力学性能的恢复情况可将重建手术分为解剖重建与非解剖重建[20]。当前，在肩锁关节脱位治疗中解剖重建术逐渐得到了广泛地应用，解剖重建术将斜方韧带与锥状韧带的重建作为核心内容。

3.2.3 关节镜技术 近年来关节镜技术不断发展，并越来越多的应用到了肩锁关节脱位的微创治疗中，在很大程度上获得了满意的效果。Salzmann等[21]对肩锁关节脱位患者实施了关节镜下双股缝合技术治疗，经随访发现治疗满意度达到了98%。Pan等[22]对肩锁关节脱位患者实施了关节镜下Endobutton重建喙锁韧带治疗，具有创伤小、利于关节囊与韧带恢复的优势，同时肩锁关节可在一定范围内进行微动，满足生物力学要求，治疗效果满意。潘昭勋等[23]对关节镜下、切开直视下治疗肩锁关节脱位的治疗效果进行了对比观察，发现关节镜下手术因创伤较小，因此有利于术后恢复，并且患者满意度更高，术后力学强度与切开直视手术相比差异并不明显，提示关节镜下手术有利于肩锁关节脱位的恢复，减少皮肤、切口并发症的发生，提高患者生活质量。

3.2.4 钩钢板固定 我国近年来治疗肩锁关节脱位中常采用钩钢板。采用AO钩钢板与聚醋缝线联合治疗肩锁关节脱位，患者术后关节功能恢复良好，满意度高。但采用该治疗手段的患者在钢板取出后将出现复发，而钢板置入期间会出现肩部疼痛[24]。有报告指出，该法术后疼痛率达到25.5%，同时还发生有其他并发症，如肩关节活动受限、肩峰撞击、钢板断裂与锁骨肩峰骨吸收等[25]。因此该治疗手段主要目的在于临时固定与维持复位的效果，并在术后半年至1年中将其取出，避免长时间放置引起并发症。

4 小 结

当前，治疗肩锁关节脱位的方法有很多，采用非手术保守治疗具有操作简单、创伤小的优势，大多数学者认为主要用于RockwoodⅠ型与Ⅱ型、部分Ⅲ型损伤。而针对Rockwood Ⅳ型～Ⅵ型则多主张采用手术治疗。但无论采用何种手术治疗方法都存在一定的缺陷，而如何选择手术方式要结合年龄、损伤类型来确定。在关节镜技术以及各种内固定材料的研究应用下，肩锁关节脱位手术治疗效果得到了极大地提升，通过关节镜微创技术的应用可让肩锁关节脱位患者原有解剖关系、生理功能得到尽可能的恢复。

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