内外侧联合微创入路治疗复杂胫骨平台骨折的体会

李宝成，曹立鹤，刘有才，高黎明，王玉林⋆

（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院骨四科，内蒙古 包头 014010）

胫骨平台骨折是膝部常见的骨折类型之一，临床上常见于车祸伤或高空坠落等较大的暴力所致，SchatzkerV，VI型是胫骨平台骨折中最为复杂的，平台关节面塌陷劈裂破坏严重，时有合并严重的软组织损伤，血管神经损伤或半月板及韧带损伤，治疗不当将产生平台再次塌陷，膝关节立线改变，骨关节炎，皮肤坏死内固定外露，关节功能障碍等诸多并发症。选取2014年2月～2017年7月我院收治的SchatzkerV，VI型胫骨平台骨折患者74例，所有患者均采用联合入路结合锁定钢板微创治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组74例，男38例，女36例，年龄23～65岁，平均35岁。依据Schatzker分型V型52例，VI型22例，致伤原因，车祸伤45例，高处坠落伤14例，重物砸伤15例，所有病例均行跟骨牵引，7～10天完全消肿后择期手术。

1.2 手术方法

患者一般采用腰硬联合麻醉，膝关节下垫薄枕，保持患肢膝关节略屈曲，驱血后上气压止血带，手术入路：[1]膝关节后内侧切口，沿胫骨上端后内侧缘内侧，向膝关节后方作弧形切口，内侧的鹅足可切断，固定后缝合，也可保留，切开内侧关节囊，将内侧半月板丝线悬吊，直视下暴露胫骨平台内，后侧关节面，观察骨折线的延伸，这对固定骨折非常重要。膝关节前外侧切口：从gedy结节与胫骨结节连线中点，远端延伸于胫骨结节外后侧约2 cm，切口近端弧形向膝关节后方，稍过关节线即可。横行切开关节囊及半月板韧带，向上翻起半月板并显露外侧平台面显露胫骨平台外侧关节面和骨折线[2]。我们常规先取后内侧切口，复位内侧及内后方骨折块，一般内侧骨块较大，很少存在压缩，可以为外侧平台骨折的解剖复位和内固定创造条件，便于复位时参考，以先将内侧主要结构性骨块固定为主，先行单皮质螺钉临时固定钢板，给外侧平台的复位提供参考，然后再行前外侧切口，能够清楚观察到胫骨关节面进行直视下复位，用剥离子插入压缩关节面下，行撬拨复位，或从骨窗口内向上用顶棒顶挤，使塌陷骨软骨面复位，将人工骨或自体骨块或自体与人工骨混合填塞至塌陷平台下方用顶棒夯实，恢复关节面平整或略高于正常，下一步依靠股骨髁间接复位，术中C型臂X线机透视，复位满意后行克氏针临时固定然后沿外侧切口插入解剖型锁定钢板，不剥离骨膜，经皮打入远端锁定螺钉，外侧钢板固定好后，再将内后侧钢板固定螺钉改为双皮质，尤其髁部螺钉，三角固定，内外侧髁部螺钉呈犬牙交错，对防止平台塌陷意义重大。对侧副韧带断裂及半月板边缘撕裂的患者用锚钉予以修补缝合，术中常规留置负压引流管。术后第2天患者可主动行股四头肌舒缩锻炼，早期使用CPM进行膝关节持续被动活动。有韧带，半月板修复者给予支具保护4周，再进行CPM训练，所有患者2月后开始部分负重，3～4月全部负重。

2 结 果

本组74例患者术后随访时间24个月，按Merchant评分标准，膝关节功能恢复情况优57例，良10例，中6例，差1例，优良率为90.5%，本组患者均获临床愈合，未发生切口感染及皮肤坏死，无内固定松动断裂等并发症，术后1例发生关节面再塌陷，考虑与螺钉固定失效，术后负重过早及术中植骨量不足有关。

3 讨 论

复杂胫骨平台骨折多为严重直接暴力联合作用而造成形态多样的骨折，以关节面平台塌陷劈裂为特点，SchatzkerV，VI型是胫骨平台骨折中最为复杂的类型，获得一个无痛，稳定，活动正常的膝关节是胫骨平台骨折的治疗目标[3]，张贵林等[4]总结手术复位不佳的原因，认为手术应依据骨折的临床分型，选择适当的手术入路，更好的暴露胫骨关节面进行骨折整复。罗从风等[5]改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折，使得内外侧胫骨平台骨折得到有效的复位和固定，认为是一种较好的手术方法。我们采用内外侧联合微创入路治疗复杂胫骨平台骨折，即通过有限切开直接与间接复位技术，于前外侧切长约8 cm创口，将钢板于胫前肌下插入，不剥离骨膜，经皮打入远端锁定螺钉，植骨，可使术野组织剥离与损伤降至最低，较少了骨折端骨膜剥离，使骨折碎块的血供得以保留，我们体会先放置后内侧再放置外侧为好，内侧骨块一般较大，且复位后对于外侧复位有参考，内外侧钢板髁部螺钉成犬牙交错的固定方式使胫骨平台骨折块受力分散，外侧的排钉对平台关节面更好的支撑，有效提供胫骨平台骨折的即时稳定性，防止术后出现平台再次塌陷。外侧支撑钢板和后内侧钢板均放置在骨膜外，内侧的鹅足可切断，固定后缝合，也可保留，若后髁有较大的骨块，可从前方向后拉力螺钉固定，也可放置T型板固定。为骨折愈合提供了良好的生物学环境，术后膝关节可以进行早期功能锻炼，防止了膝关节僵直，皮肤坏死，平台再次塌陷的严重并发症的发生。

综上所述，内外侧联合微创入路治疗复杂胫骨平台骨折是比较安全有效的方法，双钢板固定牢固，病人功能锻炼早，膝关节功能恢复快，骨折愈合好，也有效地防止远期膝关节面塌陷，内外翻畸形等发生，值得推广应用。

[1] 张 巍,罗从风.胫骨平台骨折手术治疗新趋势[J].国际骨科学杂志,2010,31(4):217-220.

[2] 林真富,罗 伟,谢怀春,等.复杂胫骨平台骨折手术治疗分析[J].华西医学,2011,26(10):1511-1513.

[3] 顾 明,陈崇民.关节镜下监控治疗胫骨平台SchatzkerIII型骨折[J]中国医学工程,2007,15(12):970-971.

[4] 张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志,2000,20(4):219-221.

[5] 罗从风,陈云风,高 洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2004,26(6):326-329.