血液透析患者血浆维生素C水平对其骨-矿物质代谢的影响综述

2017-03-09王教倩谢秀莲

临床医药文献杂志(电子版) 2017年23期

关键词：维持性血浆维生素

王教倩，谢秀莲

（淄博市第一医院肾内科，山东淄博 255200）

血液透析患者血浆维生素C水平对其骨-矿物质代谢的影响综述

王教倩，谢秀莲

（淄博市第一医院肾内科，山东淄博 255200）

血液透析；维生素C；CKD-MBD

维生素C（VtaminC，Vc）是一种必须从外界摄取的水溶性维生素，广泛参与人体氧化还原、胶原合成、促进伤口愈合、营养物质吸收与代谢等生理过程，并在其中发挥着重要作用。维生素C可作用于肾脏、骨骼和肠道等部位的甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）受体，增加骨骼成骨细胞和其它PTH靶器官系统对PTH的敏感性；反之，维生素C的缺乏可降低PTH受体敏感性，造成PTH相对不足，促进甲状旁腺释放PTH，以维持机体骨骼代谢的平衡。同时，维生素C还可以促进维生素D的吸收，从而参与机体骨骼代谢。

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（Chronic Kidney Disease–Mineral and BoneDisorder，CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，不仅严重影响患者生活质量，并且与患者死亡率密切相关。

研究表明，CKD-MBD是CKD最常见的临床并发症之一，而且CKD患者存在Vc缺乏的现象，在尿毒症透析患者，维生素C缺乏的现象也十分普遍。那么，尿毒症透析患者VC与CKD-MBD之间是否存在相关性？现有研究甚少。

本研究从观察维持性血液透析患者（Maintenancehemodialysis，MHD）血浆维生素C水平以及CKD-MBD的相关指标入手，对血浆维生素C水平与CKDMBD的关系进行初步探讨。

1 方法

研究采取自身前后对照方法。入选标准：年龄＞18岁，规律透析三个月以上，每周透析三次，每次4小时；病情稳定，均未服用活性维生素D、钙剂、磷结合剂或规律口服上述药物但1月内未调整剂量者，且近期无手术、外伤、严重感染、无风湿免疫性疾病活动、无恶性肿瘤等应激状态。排除标准：严重贫血（HgB＜60 g/L）、急性或慢性心功能不全未控制者（NYHA分级≥3级）、存在急性感染者、急性或慢性肝功能不全，胆红素异常者、妊娠者。观察时间三个月。主要终点事件：继发性甲状旁腺功能亢进需进行药物冲击治疗或手术干预，血浆维生素C值升高超过正常上限（20 mg/L）或新发结石（草酸盐结石）。次要终点事件：新发的心血管事件（包括ST段抬高或非抬高的心肌梗死、急性心功能不全、恶性心律失常需药物或手术治疗）、新发脑血栓或脑梗塞、急性消化道出血、外周动/静脉血栓形成需手术或药物干预。共计入选维持性血液透析患者92例，其中男性56例，女性35例，年龄（57.10±15.89）岁。所有患者均于透析前抽取静脉血测定基础血浆维生素C值，同时检测患者的血全段甲状旁腺激素（intact Parathyroid hormone，iPTH）、碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，ALP）、钙（Calcium，Ca）、磷（PhosPhate，P）、白蛋白（Albumin，ALB）、血红蛋白量（hemoglobin，HgB）、高敏C反应蛋白（hypersensitiveC reactive protein，hs-CRP）及钙磷乘积。以中国金域医学检验公司实验室提供的中国正常人维生素C水平参考值为正常值。分别以维生素C及iPTH分组。根据血浆维生素C基础值将患者分为维生素C正常组（维生素C≥4 mg/L，非干预组）及维生素C缺乏组（维生素C＜4 mg/L，干预组）。以150～300 pg/ml为MHD患者血清iPTH达标值，将患者分为高iPTH组（iPTH≥300 pg/mL）、iPTH达标组（iPTH 150～300 pg/mL）及低iPTH组（iPTH≤150 pg/mL）三组。干预方式：维生素C缺乏组患者每次透析后予维生素C注射液300 mg静注（共计36次），正常组不予干预。观察期3个月。于观察期结束时再次测定患者的血浆维生素C值、血iPTH、ALP、Ca、P、ALB、HgB、hs-CRP及钙磷乘积。采用SPSSforwindows 19.0进行数据录入和建立数据库及统计分析。根据资料的性质采取相应的处理方法：对连续性变量进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以“均数士标准差”表示，选择正态性t检验进行统计推断；非正态变量以中位数（四分位间距）表示，选择非参数统计方法进行统计推断。采用spearman/pearson相关系数对各指标进行相关分析，将有意义的系数带入线性相关分析，探讨血浆维生素C水平与各指标之间的相关性。

2 结果

本中心维持性血液透析患者维生素C缺乏现象普遍存在，达78.3%。维生素C正常组（A组）和维生素C缺乏组（B组）两组的基础血浆维生素C均值有明显差异（P=0.000）。A组和B组的血浆iPTH值有明显差异[pg/mL，99（69.25，233.25）vs 206.3（133.4，428.5），P＜0.05]，ALP值[u/L，82（65.25，107.75）vs 98（66，206），P＜0.0 5]亦有明显差异。入选患者中，i P T H达标（150～300 pg/mL）者24例（26.1%），iPTH降低者41例（44.6%），iPTH升高者27例（29.3%）。

三个月观察期后：①血浆维生素C水平：非干预组患者较前降低，但与三月前水平相比，差异无统计学意义[5.64（4.29，6.49）mg/L vs 5.11（3.94，6.15）mg/L，P=0.490]。干预组患者血浆维生素C值较前明显增高[1.31（0.8，2.02）mg/L vs 5.64（4.29，6.49）mg/L，P=0.012]，差异有统计学意义。三月后B组患者血浆维生素C水平改变明显，其中40例患者（55.6%）血浆维生素C升至正常水平（≥4 mg/L）；28例患者（38.9%）血浆维生素C水平仍低于正常，但较三月前可见升高；4例（5.6%）患者血浆维生素C水平未见改善。②血清MBD指标：非干预组患者较前血清iPTH、ALP、P、钙磷乘积轻度升高，Ca无明显变化，差异均无统计学意义。干预组患者血清iPTH[206.3（133.4，428.5）pg/mL vs 154（76.5，388）pg/mL，P=0.047]和血清ALP[98（66，206）pg/mL vs 81（60，104）pg/mL，P=0.06]明显降低，差异有统计学意义；血清Ca、P、钙磷乘积较前轻度降低，但差异无统计学意义。

MHD患者血浆维生素C水平与ALP、hs-CRP水平之间存在负相关关系。观察期内患者无终点事件发生。