内镜下治疗胃底静脉曲张的研究进展

李 雪，南 琼

昆明医科大学第一附属医院消化内科，云南昆明650032

内镜下治疗胃底静脉曲张的研究进展

李 雪，南 琼

昆明医科大学第一附属医院消化内科，云南昆明650032

胃底静脉曲张是肝硬化门脉高压症最常见的并发症之一。虽然其发病率比食管静脉曲张低，但病情凶险，死亡率高。随着内镜技术的不断发展，内镜下组织黏合剂注射治疗已经成为胃底静脉曲张治疗的首选方法。尽管内镜下套扎和硬化剂注射治疗也可治疗胃底静脉曲张，但作用局限，并发症多。此外，超声内镜引导下的组织黏合剂注射治疗也可用于胃底静脉曲张的治疗，且安全性高、止血效果好、再出血率低。本文将就其治疗方法作一概述。

胃底静脉曲张;血流动力学;出血部位;内镜下治疗方法

食管胃底静脉曲张包含食管静脉曲张和胃底静脉曲张，是最常见的肝硬化门静脉高压症的并发症之一［1］。食管胃底静脉曲张破裂出血主要的治疗方法包括内科保守治疗、内镜治疗、介入治疗及外科治疗。随着消化内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗成功率显著提高。目前主要的内镜治疗方法包括内镜下硬化剂注射、内镜下套扎治疗及内镜下组织黏合剂栓塞治疗［2］。内镜下治疗胃底静脉曲张的各种方法已经得到公认，但各个方法间仍存在差异。本文将对内镜下治疗胃底静脉曲张方法的差异作一概述。

1 胃底静脉曲张概述

1.1 出血部位 胃静脉曲张根据Sarin S分型分为:(1)GOV1型和GOV2型，1型从胃食管交界处的下方沿胃小弯侧延伸，2型从胃食管交界的下方延伸进入胃底;(2)IGV1型和IGV2型，1型是曲张静脉位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、团块样和结节样，2型是曲张静脉位于胃体、胃窦或幽门周围［3］。胃静脉曲张的患者约70%是GOV1型，但出血的发生率只有11%。然而，孤立性胃静脉曲张的患者只占胃静脉曲张的8%，但出血的发生率占80%。这主要是因为孤立性胃静脉曲张可发生在肝功能正常，门静脉血栓形成或脾动脉栓塞或解剖异常导致的局部区域性门脉高压的患者［4］。

1.2 血流动力学 肝硬化门脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血专家诊治共识［5］指出了肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)在GOV 出血及预测中的重要性:当HVPG＜12 mmHg时不会形成曲张静脉;当HVPG≥12 mmHg时易形成曲张静脉;当HVPG≥20 mmHg时则易发生再出血。HVPG≥12 mmHg时可导致通过胃左静脉、胃后静脉、胃短静脉、左胃网膜静脉、右胃网膜静脉和食道的黏膜下静脉侧支循环的形成，血流量和压力增加，从而形成静脉曲张［6］。尽管胃底静脉曲张破裂出血发生率低，但病情凶险，出血量大，病死率高［7］，这主要是因为胃底静脉曲张位置深、体积大、暴露于胃酸和胃蛋白酶中且直接排入大静脉。

2 胃底静脉曲张内镜下治疗方法

2.1 内镜下硬化剂治疗 内镜下硬化剂治疗主要用于食管静脉曲张的治疗。但在急性胃底静脉喷射状出血、胃底曲张静脉有血囊、纤维素样渗出、曲张静脉周围有糜烂或溃疡时可以使用内镜下硬化剂治疗。王铁武等［8］研究表明内镜下硬化剂(聚桂醇或鱼肝油酸钠)治疗组与组织黏合剂注射治疗组的止血率及再出血率无明显差异，但内镜下聚桂醇注射治疗胃底静脉曲张的有效率和并发症的发生率均优于组织黏合剂治疗组。

内镜下硬化剂治疗是通过向曲张静脉内或曲张静脉旁注入硬化剂引起曲张静脉凝固性坏死及曲张静脉内血栓形成并立即发生止血反应，随后引起周围组织的炎症及瘢痕形成，导致曲张静脉消失［9］。内镜下硬化剂治疗的标准是使用小体积的硬化剂，但胃底静脉曲张体积较大，因此要使用大体积的硬化剂以免硬化剂被冲走发生栓塞。内镜下硬化剂注射主要有三种方法，包括曲张静脉内注射、曲张静脉旁注射及两者联合注射［10］。对于小的曲张静脉采取曲张静脉内注射，对于大的曲张静脉采取联合注射。常用的硬化剂包括1%乙氧硬化醇、1% ～1.5%十四烷基硫酸钠、无水乙醇、5%乙醇胺油酸酯和5%鱼肝油酸钠等。乙氧硬化醇(商品名聚桂醇)是国内最普遍采用的固化和闭塞曲张静脉的硬化剂，消退曲张静脉的维持时间长，局部及系统不良反应小。无水乙醇与5%的乙醇胺油酸酯及3%的十四烷基硫酸钠相比，是一种强效水溶性硬化剂，价格低廉，容易获取，但并发症多［11］。此外，以往鱼肝油酸钠较常用，但由于并发症多，现已很少使用。

2.2 内镜下套扎治疗 内镜下套扎治疗是食管静脉曲张的首选治疗方法［12］。但是否适用于胃底静脉曲张出血还有待探讨。近年来一些国外文献资料［13］显示内镜下套扎治疗能安全有效地治疗由门脉高压引起的急性胃底静脉曲张出血，其疗效与组织黏合剂治疗相当，无异位栓塞的风险。此外，美国肝病协会指南推荐内镜下套扎治疗可以用于GOV1型胃底静脉曲张治疗［14］。

内镜下套扎治疗是在内镜下用橡皮圈勒紧曲张的静脉，使曲张静脉内血栓形成和坏死，之后黏膜脱落形成瘢痕，导致曲张静脉消失。目前使用的内镜下套扎治疗的套扎器有两种，一是单环套扎器，二是多环套扎器。多环套扎器又分为三种，包括赛义德多环套扎器、自动环套扎器、Speedband超视野7环套扎器。单环套扎器需要反复插管放置多个套管，而多环套扎器不需要使用套管。单环套扎器常用于非静脉曲张性出血和胃肠穿孔的治疗。多环套扎器常用于静脉曲张出血的治疗［15］。刘胜利等［16］经过6年的时间对76例门静脉高压胃底静脉曲张的患者采用内镜下多环套扎器进行密集套扎治疗，治疗结果表明，内镜下使用多环套扎器治疗胃底静脉曲张急症止血率高、近期效果好、治疗简单、安全易行。此外，相比较于单环套扎器，多环套扎器能够显著减少患者的镇静要求、内镜操作时间和不适感。

2.3 内镜下组织黏合剂栓塞治疗 美国肝病协会和欧洲肝病协会最新指南［14］推荐内镜下组织胶黏合剂注射作为胃底静脉曲张出血的一线治疗和二级预防，是目前治疗胃底静脉曲张的首选方法。Bizid等［17］的研究也表明组织胶注射治疗是安全有效的，可以短期和长期预防胃静脉曲张破裂出血。但内镜下组织黏合剂的注射要在看到曲张静脉的情况下，若在大出血的情况下就不可能完成。因此，可以使用超声内镜根据胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影对曲张静脉做出诊断。超声内镜引导下的组织黏合剂注射治疗可以使胃底曲张静脉充分填塞，降低并发症及再出血发生率［18］。Singh等［19］的研究也证实了超声内镜引导下注射组织黏合剂治疗胃底曲张静脉出血较普通内镜下注射组织黏合剂治疗胃底曲张静脉出血降低了再出血率，提高了生存率。Fujii-Lau等［20］经过随机对照研究表明，超声内镜引导下注射组织黏合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血，操作安全，无术中及术后并发症。

组织黏合剂包括正丁基氰基丙烯酸酯和异丁基-2-氰基丙烯酸酯。这两种组织黏合剂均已被用于胃底静脉曲张的治疗［21］。组织黏合剂的使用有两种方法，一种为稀释法，即将油性造影剂碘化油与组织胶以0.5∶0.8或1∶1的比率稀释。这样可延长固化时间，便于操作，且碘化油可行X线透视;另一种为“三明治夹心法”，即在导管内事先注入碘化油1 ml，接着注入未稀释的组织黏合剂0.5～1.0 ml，再注入碘化油1 ml。这种传统的三明治夹心法有异位栓塞和碘油过敏的风险［22］。Cheng 等［21］用改进三明治夹心法(0.3 ml碘油+1 ml组织胶混合物)注射治疗胃底静脉曲张，未发现任何异位栓塞，主要是因为减少了碘油的用量，避免了碘油栓塞的出现。此外，近年来有研究表明可以用生理盐水或硬化剂代替碘油的方法，即将0.5 ml未稀释的组织胶夹在0.5 ml与1 ml的两层生理盐水或硬化剂之间。Zeng等［23］采用了硬化剂夹心法治疗胃底曲张静脉，由于没有使用碘油，避免了碘油异位栓塞和过敏反应出现的可能，较加碘油三明治夹心法更为安全。

3 胃底静脉曲张三种内镜下治疗方法比较

内镜下硬化剂治疗胃底静脉曲张时，由于胃底静脉侧支循环丰富，硬化剂很快随血液稀释，不易止血。内镜下套扎治疗胃底静脉曲张时，由于套扎器直径小，很难将血管完全套扎，套扎环易对血管形成切割，导致致死性出血。内镜下组织黏合剂注射治疗胃底静脉曲张能迅速的将血管腔填塞，止血速度快，不易发生异位栓塞［24］。Ríos Castellanos 等［25］做了一个前瞻性随机试验研究，将胃底静脉曲张出血的患者随机分为两组，分别用组织黏合剂和内镜下套扎治疗，观察治疗效果和再出血率。结果表明，内镜下组织黏合剂治疗组和套扎治疗组治疗效果无明显差异，但内镜下套扎治疗组2～3年的再出血率明显高于内镜下组织黏合剂治疗组。Consolo等［26］做了一个Meta分析显示，内镜下组织黏合剂治疗胃底静脉曲张较乙醇胺油酸酯、无水乙醇、十四烷基硫酸钠等硬化剂治疗更有效，死亡率更低。此外，有研究［27］也表明，胃底静脉曲张破裂出血内镜下组织黏合剂栓塞治疗较硬化剂及内镜下套扎治疗效果好，且再出血率底，并发症少。因此，内镜下组织黏合剂栓塞治疗是治疗胃底静脉曲张破裂出血的首选。

4 展望

胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压最严重的并发症之一。首次曲张静脉破裂出血的死亡率为20%～30%，再次出血的死亡率高达50%。胃底静脉曲张内镜下治疗主要有三种方法，但内镜下套扎治疗和内镜下硬化剂注射治疗并发症多，作用局限。而内镜下组织黏合剂栓塞治疗胃底静脉曲张具有安全性高、止血效果好、再出血率低等优点，是治疗胃底静脉曲张破裂出血的首选方法。此外，近年来超声内镜引导下组织黏合剂注射治疗也被用于胃底静脉曲张的治疗，治疗效果肯定，近远期再出血发生率低，应进一步推广使用。

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(责任编辑:马 军)

Research on endoscopic treatment of gastric varices

LI Xue，NAN Qiong
Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

Gastric varices is one of the most common complications of portal hypertension in cirrhosis.Although the incidence is lower than that of esophageal varices，but the disease is dangerous，and mortality is high.With the continuous development of endoscopic techniques，endoscopic tissue adhesive injection therapy has become the preferred method of gastric variceal treatment.Although endoscopic ligation and sclerotherapy can also be used to treat gastric varices，but the effect is limited and there are many complications.In addition，endoscopic ultrasound guided tissue injection therapy can also be used for the treatment of gastric varices，and it has high safety，good hemostasis effect，and lower bleeding rate.This article will give an overview of its treatment methods.

Gastric varices;Hemodynamics;Bleeding site;Endoscopic treatment method

R573.9

A

1006-5709(2017)08-0941-03

2016-08-31

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.027

李雪，在读硕士研究生，E-mail:1459634487@qq.com

南琼，副主任医师，硕士研究生导师，副教授，研究方向:内镜下治疗。E-mail:nanqiong75@163.com