连续性血液净化治疗急性淋巴细胞白血病并发肿瘤溶解综合征1例

彭志元*，陈斗佳

（遵义医学院附属医院血液内科，贵州 遵义 563003）

・病例报告・

连续性血液净化治疗急性淋巴细胞白血病并发肿瘤溶解综合征1例

彭志元*，陈斗佳

（遵义医学院附属医院血液内科，贵州 遵义 563003）

目的探讨连续性血液净化（CBP）在肿瘤溶解综合征（TLS）治疗中的作用。方法对1例急性淋巴细胞白血病采用DOALP方案化疗后并发TLS患者，采用CBP治疗。结果通过CBP治疗，患者胃肠道症状好转，尿量逐渐增加，高钾、高磷、低钙得到纠正，肾功能改善，疗效明显。结论对急性淋巴细胞白血病化疗后并发TLS患者，如果药物治疗效果不佳，应早期考虑CBP。

急性淋巴细胞白血病；肿瘤溶解综合征；连续性血液净化

肿瘤溶解综合征（Tumor lysis syndrome，TLS） 是肿瘤细胞自发或治疗过程中发生大量溶解，细胞内容物释放至血液循环，破坏机体稳态，导致相关代谢紊乱症候群，包括高钾血症、高磷血症、低钙血症及高尿酸血症，并引起肾功能损害、心律失常等相关临床表现，严重者可危及患者生命[1]。急性淋巴细胞白血病患者化疗后容易导致TLS[2]，随着连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术的不断进步，连续性血液净化逐渐被临床应用，成为治疗TLS的新方法。现报告CBP治疗TLS患者1例如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，34岁，因“发现淋巴结肿大3月，乏力10余天”于2017-02-24入院。3月前无明显诱因发现双侧颈部、腋窝、腹股沟多枚淋巴结肿大，无压痛，于当地治疗后无好转，10余天前感乏力、头昏，活动后明显，偶有牙龈及鼻腔出血，量少，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无胸闷、大汗，无尿频、尿痛，未正规治疗。既往史：无特殊。体查：体温36.8℃，心率94次/分，呼吸20次/分，血压132/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中度贫血貌，全身皮肤无黄染、瘀点及瘀斑，双侧颈部、腋窝、腹股沟多枚淋巴结肿大，无压痛，双肺呼吸音粗，肝脏未触及，脾脏肋下4.0cm触及。血常规：白细胞7.20×109/L，红细胞3.20×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板13×109/L。血生化：血钾4.00 mmol/L，血钙2.05 mmol/L，血磷2.30 mmol/L，尿素（Urea）4.72 mmol/L，肌酐（Cr）108 μmol/L，尿酸（UA）528 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）59 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）31 U/L，血糖7.19 μmol/L。骨髓象：有核细胞增生减低、活跃，淋巴异常增生，可见大量原幼稚淋巴细胞站76%，其形态特征以小细胞为主，大小较一致，胞质量少，染透明淡蓝色，无颗粒，胞核呈圆形或类圆形、偶有小切迹，核染色质呈密集细颗粒状，核仁1～2个，小而不清楚；POX染色：＜3%，PAS染色：阴性。免疫分型：在CD45/SSC点图上，可见异常细胞群，占有核细胞94.13%，表达CD2、CD7、CD4、CD3、cCD3，弱表达CD10，不表达CD8，提示急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）。染色体核型：46，XY[6]。基因检测：dupMLL、MLL/AF1P、TCF3/PBX1、E2A/HLF、MLL/ AF4、MLL/AFX、TEL/AML1、TEL/ABL1、MLL/AF6、MLL/ENL、SIL/TAL1、HOX11、BCR/ABL1（P190）、BCR/ABL1（P210）、TLS/ERG均未检出以上相关基因。诊断：急性T淋巴细胞白血病。

1.2 治疗方法

患者入院后经相关检查明确诊断急性淋巴细胞白血病，血常规提示白细胞23.38×109/L，肿瘤负荷重，予DOALP方案（柔红霉素60mg 第1至3天，长春瑞滨30 mg第1天，阿糖胞苷150 mg第1至5天，培门冬酶3750 iu第8天、第22天，地塞米松10 mg第1至7天）诱导缓解，化疗至第3天，开始出现腹胀，尿量减少（200 ml/24 h），呕吐，全身乏力，便秘。体查：心率79次/分，血压107/75 mmHg，氧饱和度92%，神志萎靡，贫血貌，心律齐。考虑化疗后骨髓抑制、急性肾功能衰竭、肿瘤溶解综合征待排。立即停止化疗。给予吸氧、利尿、止吐等对症治疗。急诊血常规提示白细胞1.07×109/L，中性粒细胞绝对值0.80×109/L，红细胞2.38×1012/L，血红蛋白72 g/L，血小板8×109/L，血生化：血钾7.70 mmol/L，血钙1.27 mmol/L，血磷9.33 mmol/L，尿素（Urea）50.07 mmol/L，肌酐（Cr）517 μmol/L，尿酸（UA）2468 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）8.9 mmol/L，结合患者诊断及DOALP方案化疗，目前出现白细胞短期内急剧下降、急性肾功能衰竭、高钾血症、高磷血症及低钙血症，考虑诊断肿瘤溶解综合征。予积极水化碱化尿液，降钾、促进尿酸排泄等治疗无效，停化疗药第3天复查血常规提示白细胞0.30×109/L，中性粒细胞绝对值0.22×109/L，红细胞1.18×1012/L，血红蛋白36 g/L，血小板12×109/L，血生化：血钾6.01 mmol/L，血钙1.01 mmol/L，血磷8.45 mmol/L，尿素（Urea）59.04 mmol/L，肌酐（Cr）852 μmol/L，尿酸（UA）2016 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）8.9 mmol/L，二氧化碳（HCO3-）16.3 mmol/L。立即转入重症监护室行股静脉置管为透析通路，采用连续静脉—静脉血液滤过（CVVH）模式，Gambro Prismaflex血滤机，脱水量300ml/h，枸橼酸钠抗凝，连续血滤24小时，同时予以促造血、成分输血，停化疗后第5天腹胀、呕吐好转，氧饱和度可维持95%以上。血常规示白细胞0.36×109/L，红细胞2.44×1012/L，血红蛋白73 g/L，血小板39×109/L，血生化：血钾4.09 mmol/L，血钙2.38 mmol/L，血磷2.21 mmol/L，尿素（Urea）24.91 mmol/L，肌酐（Cr）426 μmol/L，尿酸（UA）396 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）29.3 mmol/L。后尿量逐渐增加，未再行CBP，逐渐进入多尿期，至停化疗药后第10天患者因经济原因要求出院，此时肾功能基本恢复正常，血常规提示白细胞恢复正常。

2 讨 论

肿瘤溶解综合征最早由Cohen等（1980）提出，是肿瘤治疗过程中的一种并发症，发生率1%～7%，病死率高达36%[3]。TLS常发生在化疗期间、放疗后1～7天，此时肿瘤细胞溶解达高峰。通常认为，年轻人、肿瘤负荷重、化疗前尿酸水平高、血乳酸脱氢酶高及酸性尿等为TLS的高危因素；TLS常见于肿瘤负荷过重的患者，造血系统肿瘤如高度侵袭性淋巴瘤（以Burkkit淋巴瘤为代表）和高白细胞计数的白血病（如急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病），实体肿瘤常见于小细胞肺癌、精原细胞瘤及原发肝癌等[4]。Cario-Bishop提出：血钾≥6.0 mmol/L或较基线值增加25%，血磷≥1.45 mmol/L或较基线值增加25%，血钙≤1.75 mmol/L或较基线值减少25%，尿酸≥476 μmol/L或较基线值增加25%，以上符合≥ 2项诊断实验室TLS；临床TLS诊断标准：符合实验室TLS标准并出现下列症状≥1项：少尿（尿量≤800ml/d），需透析治疗，心律失常/猝死，高血钾相关心电图改变，癫痫，抽搐，以上情况发生在化疗开始前3天至化疗开始后7天，并除外其他可能诱因[5]。

该患为急性淋巴细胞白血病，对地塞米松及长春瑞滨敏感，在DOALP方案化疗第3天出现TLS，有腹胀、呕吐、尿少表现，典型的高钾、高磷、低钙、肾功能的损害，拉布立酶快速降低持续存在的高尿酸血症已被广泛接受[6]，适当降低化疗药物的剂量可能会减少TLS发生机率[7]，同时通过积极检查血常规、肾功能、电解质，及时发现TLS，达到早期治疗目的。

TLS是血液肿瘤患者的危急重症，病死率高，在临床工作中应高度重视。除常规的水化、碱化尿液、降钾等早期预防措施外，充分评估发生TLS的风险对早期识别TLS有重要意义。与传统血液透析比较，CBP具有易操作、血流动力学干扰小等特点，在TLS的治疗中值得推广应用。

[1] COHEN L F,BALOW J E,MAGRATH I T,et,al.Acute tumor lysis syndrome.A review of 37 patients with Burkitt's lymphoma.[J]. American Journal of Medicine,2010,68(4):486-491.

[2] CAIRO M S,COIFFIER B,REITER A,et al.Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus[J].British Journal of Haematolo gy,2010,149(4):578-586.

[3] COHEN J I,JAFFE E S,DALE J K ,et,al.Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barry Virus infection: a 28-years experience in the United States[J]. Blood,2011,117(22):5835-5849.

[4] ISHIMURA M,OHGA S,NOMURA A,et,al.Successful umbilical cord blood transplantation for severe chronic active Epstein-Barr virus infection after the double failure of hematopoietic stem cell transplantation[J].American Journal of Haematolo gy,,2005,80(3):207-212.

[5] CAIRO M S,BISHOP M.Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification[J].British Journal of Haematology,2004,127(1):3-11.

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本文编辑：吴玲丽

R551.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8242.2017.036.7094.02

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