全髋关节置换联合骨颗粒骨泥混合植骨治疗成年人髋臼发育不良

2017-03-09霍丽丽陈祥云颉朝阳王艳彬

河北医科大学学报 2017年2期

关键词：髋臼植骨假体

霍丽丽，陈祥云，颉朝阳，王艳彬

(河北省衡水市第四人民医院关节骨科，河北衡水 053000)

·论著·

全髋关节置换联合骨颗粒骨泥混合植骨治疗成年人髋臼发育不良

霍丽丽，陈祥云，颉朝阳，王艳彬

(河北省衡水市第四人民医院关节骨科，河北衡水 053000)

目的观察人工全髋关节置换联合骨颗粒骨泥混合植骨治疗成年人髋关节发育不良的效果。方法回顾性分析行全髋关节置换+骨颗粒骨泥混合植骨术治疗的先天性髋臼发育不良患者97例(131髋)，术中选用非骨水泥型假体，植骨均采用自体股骨头骨颗粒骨泥混合植骨，分别在术前、末次随访时对患髋进行Harris 髋关节评分量表评分并进行比较。结果所有患者均获得2～8年随访，术后Harris评分(91.25±0.37)分，明显高于术前的(48.21±0.61)分，差异有统计学意义(P<0.01)。术后Harris评分优105髋、良19髋、可7髋，优良率达94.6%，术后随访未发现骨吸收，疗效满意。结论全髋关节置换联合骨颗粒骨泥混合植骨治疗成年人髋臼发育不良可获得满意中远期效果。

髋脱位,先天性；关节成形术,置换,髋；植骨

髋臼发育不良(developmentdisplap，DDH)是成年人发生髋关节骨性关节炎的主要原因，由于髋关节不稳定，随着年龄增长，髋关节软骨磨损，逐渐出现不同程度的髋关节疼痛，尤其长时间行走后疼痛加重、跛行，人工髋关节置换术是目前治疗成年人DDH合并髋关节骨性关节炎的最有效的治疗方法。这类患者髋臼浅平，前壁较薄，真臼上缘呈斜坡状改变，存在骨缺损和骨质硬化，关节周围韧带挛缩，关节囊增厚扩张，这些特点导致髋臼假体包容性差[1-2]，远期稳定性差、易松动。因此，DDH患者行人工全髋关节置换时髋臼侧置换是术中的难点。本研究回顾性分析采取全髋关节置换联合骨颗粒骨泥混合植骨治疗先天性DDH患者97例(131髋)，术后通过2～8年随访，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2006年1月—2014年1月我科收治的CroweⅡ～Ⅳ型DDH继发骨性关节炎患者97例(131髋)，男性16例，女性81例，年龄42～65岁，平均(56±2)岁。左髋76例(58.1%),右髋55例(41.9%)，按照Crowe分型[3]，其中CroweⅡ型68髋(51.9%)，CroweⅢ型41髋(31.3%)，CroweⅣ型22髋(16.8%)。所有患者术前均有患髋疼痛、跛行、髋关节功能障碍。入院前均行髋关节正侧位X线检查，根据患者症状、体征、辅助检查明确诊断。入院后对患髋进行Harris 髋关节评分量表评分，术前平均(48.21±0.61)分。完善术前检查后行全髋关节置换+骨颗粒骨泥混合植骨手术治疗。

1.2 手术方法所有手术均由同一组医师完成，麻醉采用连续硬膜外麻醉，侧卧位体位架固定于手术床。取髋关节后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护大粗隆部臀中肌止点，于臀中肌后缘钝性分离，切断髋部外旋肌群，切开关节囊后脱出股骨头，根据脱位高度于小转子上方1.0～2.0 cm处截骨，取出股骨头，脱位较高者松解髋臼周围软组织，必要时切除关节囊，根据髋臼横韧带找到真臼的位置，清理臼底圆韧带及脂肪，切除盂唇，先保留增生的骨赘，以增加髋臼覆盖及植骨时初始稳定性。首先用一较大髋臼锉磨去髋臼内软骨，露出软骨下骨，然后从小号髋臼锉开始依次扩大加深髋臼，磨锉过程中注意观察前后壁厚度及臼底骨量，保留髋臼锉内的骨泥，同时由助手取出股骨头颈内质量较好的松质骨，剪为骨颗粒备用。维持髋臼锉于外展45 °，前倾15 °，自下向上的顺序，磨锉髋臼至点状渗血。打入相应臼杯，因髋臼浅平，假体不能取得完整的骨性覆盖，如髋臼杯初始稳定性良好，将髋臼锉内的骨泥及取出的骨颗粒混合植于髋臼外露部位，按压其较稳定后覆盖明胶海绵增加植骨的初始稳定性(图1～4)。如髋臼初始稳定性较差，用1～2枚螺钉固定髋臼，再采用上述方法植骨。术中髋关节试行复位时及术毕冲洗术野时注意保护所植骨泥不要出现移位、脱落。

1.3 术后处理术毕切口低位放置1枚引流管，术后48～72 h抗生素预防感染，抗凝治疗，患肢外展中立位，避免外旋防止脱位，术后麻醉恢复后开始股四头肌及踝泵功能锻炼，预防深静脉血栓形成，48 h内拔除引流管。为防止所植骨泥移位，3周内在床上功能练习， 3周后在医生指导下扶双拐下床部分负重行走，术后2个月复查X线片显示植骨愈合良好(图5)，可负重行走，同时依据Hariss评分系统进行评分。

图1 CroweⅡ型DDH术前X线片图2 髋臼缺损，假体覆盖不全图3 粒骨泥混合植骨后，覆盖骨缺损区图4 海绵覆盖植骨区，防止移位图5 术后正位X线片

1.4 统计学方法应用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间2～8年，平均(5.1±0.6)年。术后患者的Hariss评分为(91.25±0.37)分，明显高于术前的(48.21±0.61)分，差异有统计学意义(t=57.166，P=0.000)。其中优(Hariss评分>90分)105髋，良(Hariss评分80～89分)19髋，可(Hariss评分70～79分)7髋，优良率为94.6%。假体髋臼外展角平均为(45.8±2.69) °，前倾角平均(13.4±1.54) °。术后双下肢基本等长，长度差在1 cm以内，无跛行，植骨愈合后无需助行器及扶拐行走。

本研究术中出现大转子骨折2例，1例行钢丝固定，1例稳定性尚好未予处理，2个月后随访骨折均愈合，对功能恢复无影响。术后出现神经损伤症状2例，为CroweⅣ型DDH，术中松解周围软组织后未行股骨干截骨，术后出现下肢感觉障碍，术后3个月内均恢复正常。所有患者无肺栓塞、深静脉血栓形成，未发生髋关节脱位，切口均一期愈合。

3 讨论

DDH患者女性多于男性[4]，男女比例约为1∶4。因在儿童时期未发现、未经治疗或未彻底矫正，乃至成年后出现半脱位或脱位，继发骨性关节炎而导致严重功能障碍。在发现疾病早期，未发展为严重的骨性关节炎之前，可采取骨盆截骨术等手术增加股骨头覆盖率及髋关节稳定性，缓解症状，保髋治疗。但随年龄增长，成年人髋关节发育不良多继发髋关节骨性关节炎，关节软骨破坏，软骨下骨外露、关节间隙变窄甚至消失，疼痛、跛行等症状逐渐加重，关节活动度甚小，多数需行人工全髋关节置换术，现有大量临床经验证实可以取得满意临床疗效[5-6]。

成年人DDH有多种分型，目前临床上常用的为Crowe分型，根据骨盆高度、颈干角度和泪滴等影像学标记分为4型。Ⅰ型：股骨头向上移位少于骨盆高度的10%或者低于股骨头高度的50%；Ⅱ型：股骨头向上移位距离达骨盆高度的10%～15%或者股骨头高度的50%～75%；Ⅲ型：股骨头向上移位距离达骨盆高度的15%～20%或者占股骨头高度的75%～100%；Ⅳ型：股骨头向上移位距离达骨盆高度的20%或者超过股骨头高度的100%。其中CroweⅣ型又称高位脱位的DDH。

对于CroweⅠ型患者，因其髋臼发育较好，脱位程度轻，髋臼壁完整性较好，手术与常规髋关节置换手术基本相同，髋臼对假体包容性较好，假体稳定性好，无需特殊植骨处理。CroweⅡ～Ⅳ型DDH患者，髋关节骨性结构发育异常，软组织继发改变，有如下特点：假臼形成，真臼浅小，上缘呈斜坡状，骨质硬化，前壁薄而后壁较厚，髋臼骨质较少；股骨头较小，股骨颈较短，前倾角变大；髋关节旋转中心向外上移位，髋关节周围肌肉挛缩。因此，DDH患者的髋关节置换手术较为复杂。在髋关节置换术中，真臼重建是最为理想的[7]。真臼是髋关节的旋转中心，髋臼假体是否于真臼位置重建，可影响人工髋关节寿命，臼杯重建于真臼位置，恢复了髋臼正常解剖关系，纠正下肢力线，减少假体磨损；还可以延长肢体，恢复髋关节周围肌肉张力，降低假体脱位、松动概率。所以，髋臼的重建是手术中的重点、难点[8]，常用的髋臼重建术包括结构性植骨、髋臼中心内移和高髋中心技术等[9]。

结构性植骨多采用自体股骨头或自体髂骨植骨，术中根据髋臼缺损情况，将股骨头或髂骨块修整成带有一定弧度的骨块，松质骨面朝向髋臼方向，用螺钉固定骨块，而DDH患者股骨头多有硬化，骨质差，植骨取材困难，植骨后骨块与髋臼假体间接触不紧密，需放置骨颗粒促进植骨愈合；自体髂骨植骨需增加患者创伤，延长手术时间，增加术中出血量。结构性植骨存在移植骨的骨吸收进而导致假体松动，一些学者也曾报道结构性植骨在术后出现植骨块吸收导致假体失败的病例[10-11]。髋臼中心内移将假体安置于真臼内，可导致外展肌肌力下降。高髋中心技术是将假体安装于假臼内，术后不能纠正下肢短缩，而且应力增大，生物力学改变，假体容易松动[12-13]。而且这种术式减少骨储备，为翻修增加了困难。

本研究对成年人DDH患者在行人工全髋关节置换术中采取骨颗粒骨泥植骨方式填充髋臼外上方骨缺损，可获得髋臼假体的良好覆盖。采取该植骨方式，可将假体放于真臼内，避免了患肢短缩、中心内移，最大程度恢复患肢长度及肌张力，降低假体松动概率。相对于结构性植骨，骨颗粒骨泥混合植骨，有以下优点：①取材及操作简单，只需取自体股骨头颈内松质骨及磨臼时的骨泥即可，无需取髂骨修整准备骨块及螺钉内固定，大大缩短了手术时间，减少术中出血；②骨泥与骨颗粒混合后可增加植骨的黏滞性，使其具有初始稳定性，骨泥与假体及髋臼壁接触更加紧密，利于植骨愈合，松质骨颗粒血管化过程和愈合过程较快，具有诱导成骨的作用[14]，骨泥及骨颗粒植骨在2～4周时可出现骨长入[15-17]，较结构性植骨愈合时间缩短，减少患者卧床时间，降低并发症；③与结构性植骨相比，植骨区无内固定物，植骨愈合后和髋臼融为一体，有良好的应力传导，术后骨吸收率明显降低。本研究97例DDH患者采取髋关节置换联合骨颗粒骨泥混合植骨治疗，并进行2～8年的随访，所有植骨均获得愈合，无1例出现骨吸收及假体松动。

手术中应注意以下几点：术中植骨操作是在髋臼假体安装后，因此骨颗粒压实即可，不要过度打压，以免假体松动；在不影响髋关节活动范围情况下保留增生骨赘，为植骨提供骨床，增加稳定性；清理植骨区软组织，如有硬化，局部钻孔，以利于植骨愈合。大部分临床研究认为髋臼假体覆盖达到70%无需植骨[18-20]，但作者认为当假体如果达到尽可能多的全覆盖，可能会减少髋臼假体远期松动率，增加假体使用年限，而且可增加髋臼骨储备，为翻修提供骨量基础，因此在术中发现有骨缺损、髋臼覆盖不全时均给予植骨。

综上所述，全髋关节置换+骨颗粒骨泥混合植骨治疗成年人髋关节发育不良，既可使假体安置于解剖位置，又可恢复骨量、增加髋臼覆盖，手术操作简单，植骨取材方便，可缩短手术时间，减少术中出血量，无需额外增加切口及内固定材料，从而减轻患者痛苦及经济负担，经中远期随访，疗效满意，骨吸收率低，值得广泛应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-09-28；

2016-10-12

衡水市科学技术研究与发展计划(15062)