医院电子病历系统的研究和应用

夏开建，王建强，吴玥，蔡健

苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）信息科，江苏 常熟215500

医院电子病历系统的研究和应用

夏开建，王建强，吴玥，蔡健

苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）信息科，江苏 常熟215500

本文从电子病历概念和基本内容出发，阐述了电子病历在临床医疗和医院运营中的应用价值，分析了电子病历系统的体系架构、数据特点和实现方法。电子病历系统的实施为医院的医疗业务提供了便捷、高效的服务平台，实现了远程医疗协同服务。

电子病历；电子病历系统；远程医疗；医院信息系统；远程医疗

引言

当前以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为现阶段我国医疗行业推广的重点，成为衡量医院信息化的应用水平的重要标志。积极推广和实施电子病历能够控制和降低医疗成本，有效减少、甚至避免医疗中的许多差错，从而提高工作效率，改善医疗服务质量。电子病历为医院能够开展高效、优质的医疗服务、医疗监管以及医学研究等提供丰富的信息来源。未来实现区域医疗必须以患者为核心依靠电子病历的临床数据为基础，实现各个医疗机构互通，才能够建立起居民的健康档案[1]。

病历是病人临床医疗信息的载体。电子病历是医院信息系统（HIS）的重要组成部分，而电子病历管理系统对病人信息进行管理，其不仅是病人综合医疗信息的电子文件集合，更具有人工管理所无法达到的优势：查找方便、成本低、安全可靠、检索迅速、存储量大、保密性好等；可大大解放人力物力。这些优势都极大地提高了病人信息的管理效率，也是实现医院规范化、合理化管理的必备条件[2]。有关电子病历方面制定的各项规范需要循序渐进、不断补充和完善，需要将临床的业务流程和医院管理结合起来使之协同工作，是医院信息平台建设目标，需要在今后的应用中不断优化、不断发展。

借助医院信息化建设，积极优化医院内部管理，简化服务流程，努力推行预约挂号，调动工作员工的积极性，提高服务质量和效率，努力缩短病人挂号候诊时间，尽最大努力方便患者就医，提高医院管理水平，促进医院的规范化、科学化、智能化管理。建立临床知识仓库，提供数据统计分析、数据挖掘、医药标准查询服务，整合医疗信息资源[3]，让患者的整个医疗过程更加透明化，医护责任更明确，更好地加强医疗监督、减少医疗事故发生。

1 电子病历的基本概念

电子病历贯穿于整个医疗过程之中，完整集中地记录和反映了各种医疗指令及执行结果，并被使用于诊疗过程中的各个环节，具有高度的共享性，是医院信息系统的核心。为了使医疗活动可以快速、有效、无误地进行，首先需要确保操作者能够接收到明确、准确的医疗指令，同时医生还要求能够掌握患者最新最完整的信息，从而避免重复劳动，这样才能保证医生及时进行救治；未来的电子病历还能够实现医疗数据最大限度的共享[4]。

1.1 电子病历系统架构

电子病历是临床信息系统的核心部分，由医疗机构为病人创建、使用和保存电子病历。电子病历和其他系统接口传递信息获取数据，并且统一存储和进行管理。电子病历的体系架构符合健康档案的时序三维结构模型[5]，健康档案系统架构是通过数据元建立的一个数据集。三维结构第一维X轴是生命阶段；第二维Y轴是健康和疾病问题，即在X轴的不同阶段出现疾病问题；第三维Z轴就是针对Y轴问题所采取的卫生服务活动。三维在电子病历中分别代表：患者就诊时间、所患疾病和医疗服务活动或干预措施。

1.2 电子病历系统特点

电子病历系统结构化程度高，提供大量系统模板、支持自定义模板，患者信息结构化存储；采用类似于WORD功能的书写器，操作方便、编辑灵活；建立病历三级质量控制体系，提供一系列控制功能，保证病案质量；采用完整的安全认证机制，确保患者隐私等。

1.3 电子病历的数据分析

电子病历在医院内部通过文档形式来记录各项医疗活动，因此，文档是电子病历的主要组成部分。将文档中的数据设定一些分类、层级关系，其中有包含、被包含或相互嵌套关系，便于对文档进行管理、归档、调阅等[6]。

电子病历的数据结构分为4层：

（1）数据元：是数据标准化后不可再拆分的最小数据单元，它位于电子病历数据结构的最底层，通过标识、定义、表示和允许值等一系列属性进行描述数据的特性。

（2）数据组：由基本的数据元组成的集合，但其除了数据元还能包含嵌套的数据组，而具有层次性结构。数据组通过数据元赋值，如症状、手术、用药等数据。

（3）文档段：即逻辑上的段，由若干数据组组成。文档段作为电子病历中的段落章节，对生成电子病历结构化架构和数据检索十分有益。文档段的数据提供临床语境，为数据元定义增加特定约束，通过数据组获得特定的定义。如文档段的目录有体格检查、主诉、病史等。

（4）临床文档：位于数据结构最顶层的临床文档，是一个完全的信息对象的定义，一个临床文档局部在某时间段内保持不变，由一个受委托的人或组织维护，文档鉴定适用于整个文档。如临床文档，住院病案首页、门（急）诊病历、会诊记录等[7-8]。

2 系统设计部分

2.1 技术架构

本系统采用C#作为开发语言，数据库采用SQL Server 2008。C#是一种面向对象的编程语言，它由C和C++衍生出来，因此非常相似。但是它又摒弃了C++中指针、多重继承、模板等概念，而是综合了VB的可视化操作和C++的高运行效率，它完全建立在.NET框架平台上。C#的所有功能都依赖于类库来实现。C#完全基于组件，支持版本控制，提供可扩展的元数据。SQL Server 2008可以实现数据查询、创建视图、同步数据、报告和分析等功能[9]。SQL Server是一个C/S结构的数据库管理系统，数据库引擎还提供快速事物处理和大量支持。SQL Server 2008功能较之前的版本更强大，它支持一台计算机上同时运行多个SQL Server数据库引擎实例，而每个数据库都有各自的实例共享系统和用户数据库互不影响。它还可以存储在各种设备上，不必知道数据的存储位置就能控制数据。SQL Server 2008具有的特点[10]：① 安全性：利用全面审核功能、透明数据加密功能来提高数据库安全性和符合性；② 连续性：数据库镜像可以简化发生存储失败后的恢复过程，提高应用程序的正确性；③ 高效性：SQL Server 2008是一个新型管理框架，可以通过通用策略来简化日常操作，降低成本。

2.2 电子病历的实现

病历概要主要是记录病人的姓名、年龄、性别、地址、过敏史、社会保障信息等基本信息，这些信息可以由信息库自动生成调用。

门（急）诊病历由患者就诊时医生书写完成，并同步患者的医嘱和检查结果，电子病历分为初诊和复诊病历供医生勾选。初诊病历需要填写既往病史、主诉、诊断和检查结果等。复诊病历记录就诊时间、所挂科室、体格检查、治疗意见等内容。

病案首页的内容包括患者基本信息、出入院时间、出入院诊断、ICD编码、转归情况、手术记录、麻醉记录等。住院志用于住院患者，医生进行一系列检查后将患者情况整理、归纳书写成的记录，包括入院记录、首次病程记录、24 h内出入院记录、入院死亡记录等。法定医学证明及报告是医院向患者签发的各种法定医学证明信息，或必须依法向相关部门上报的法定医学报告。常见的有：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告等。住院患者电子病历流程图，见图1。

图1 住院患者电子病历流程图

3 电子病历实际运行效果

我院目前33个病区已全部实现了住院电子病历，实现率达到100%，2015年完成病历57486份；门诊电子病历也已全面推开，仅一个多月就已达16000多份，系统还提供了大量模板方便用户使用。我院的电子病历还加入了质控管理环节，管理部门能及时监督和改进病历书写质量，对病历的借阅、召回都有严格的流程，更提供了许多病历质控查询报表，对于持续改进和提高病历质量具有实际意义。电子病历系统的优点主要表现在：为患者提供更加快速、方便的服务；减轻医护人员工作负荷，提高工作效率，降低医疗风险；便于及时在医疗过程中发现问题，制定整改措施，提高医疗质量。

4 结束语

电子病历的实施为医院的医疗业务提供了便捷和可靠的服务[11-13]，医护人员通过电子病历就能对患者进行更全面、客观的分析和诊断，可减少误诊、规范医疗流程、提高服务质量。电子病历并不是一个独立的系统，它的信息来源于HIS及其子系统，反之它收集的病人信息也渗透于HIS及其子系统。今后，电子病历通过网络将发挥更强大的作用，对实现病历数据共享、远程医疗、大规模医疗数据分析等，有着广阔的发展空间[14-17]。

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本文编辑 韩淑英

Research and Application of the Hospital Electronic Medical Record System

XIA Kai-jian, WANG Jian-qiang, WU Yue, CAI Jian
Department of Information, Changshu Hospital Affiliated to Soochow University (Changshou No.1 People’s Hospital), Changshu Jiangsu 215500, China

In this study, in view of electronic medical record (EMR) of concept and basic contents, application of EMR in clinical medicine and hospital operation was expounded, moreover system framework, data characteristic and realization method of electronic medical record system (EMRS) were also analyzed. The implementation of EMRS provided a service platform for disposal medical business, which was convenient and efficient to hospital. With EMRS implemented, the medical remote collaborative service was realized.

electronic medical record; electronic medical record system; telemedicine; hospital information system; remote medical consulation

TP319

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.02.031

1674-1633(2017)02-0114-03

2016-09-14

2016-09-28

苏州市科技发展计划项目（SYSD2015014）；常熟市科技局资助项目（CS201503）。

本文作者：夏开建，硕士，工程师，主要研究方为向医学信息学。

蔡健，常熟市第一人民医院信息科主任，高级工程师。