子宫动脉栓塞在瘢痕子宫妊娠清宫术中的应用

2017-03-08孙万钟陈桂红

临床医药文献杂志(电子版) 2017年39期

关键词：清宫疤痕甲氨蝶呤

孙万钟，苏辉*，陈桂红，姜媛，王颖

（高邮人民医院，江苏扬州 225600）

子宫动脉栓塞在瘢痕子宫妊娠清宫术中的应用

孙万钟，苏辉*，陈桂红，姜媛，王颖

（高邮人民医院，江苏扬州 225600）

目的为了提高瘢痕子宫妊娠清宫术的安全性，初步总结其适应症、操作要点及围手术期处理方式。方法选取2016年1月～2017年1月我院收治的瘢痕子宫妊娠患者28例，在DSA机引导下行双侧子宫动脉栓塞术+双侧子宫动脉甲氨蝶呤50 mg水化液灌注术，术后2～5天再行清宫术。结果二十八例瘢痕子宫妊娠在介入手术后，清宫术时，未发生大出血患者，术后随访最长近两年，有部分患者出现了一定的并发症。结论双侧子宫动脉栓塞术对瘢痕子宫妊娠在清宫术时有重大安全保障

子宫动脉栓塞；瘢痕子宫；妊娠；清宫术

随着国家计划生育政策的调整，生育二胎家庭的增多，过去剖宫产的产妇出现瘢痕子宫妊娠（CSP）的几率大幅增加，给清宫手术带来了极大风险。我院近三年来，给此类患者先行双侧子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤50mg水化液双侧子宫动脉灌注，术后监测β-HCG值，再行清宫术，大大减低了清宫术中出血量，发生大出血的状况从未出现[1-10]。现将我院所做28例报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

患者均为女性，年龄从23至46岁不等，平均29.5岁。术前一般超声检查发现子宫瘢痕妊娠，阴道有不规则出血，病理产科医师收住入院拟行清宫术。

1.2 操作方法

患者先行各项术前常规检查并给予术前准备。在我院导管室（大型DSA机、1000 mA）内进行子宫动脉栓塞术，具体过程是：患者常规仰卧手术台，碘伏消毒术野并铺巾，采用Seldinger氏改良技术穿刺右股动脉成功后，用5 F血管鞘保护股动脉，鞘内用5F子宫导管至腰3-骶1平面勾入左侧髂内动脉造影，超选入左侧子宫动脉造影并证实，于此用50 mg甲氨蝶呤水化液先行灌注，再用适量明胶海绵颗粒栓塞该血管后并造影证实栓塞满意；退出该血管成袢进入右侧髂内动脉造影，超选入右侧子宫动脉造影并证实，于此用50 mg甲氨蝶呤水化液先行灌注，再用适量明胶海绵颗粒栓塞该血管后并造影证实栓塞满意。术毕，常规拔管，指压止血，加压包扎，送入病房。嘱患者右下肢制动6～8小时，卧床24小时，并注意切口出血，给予止痛、抗炎等处理。

2 结果

28例患者在栓塞后都出现β-HCG值的大幅下降，临床医师根据患者临床症状的轻重不同，分别在3～7内行清宫术，25例患者术中出血量在10～50毫升左右，3例患者出血量稍多，但最大量未超出100毫升。

3 讨论

3.1 瘢痕子宫妊娠的临床表现、转归及影像学检查。

笔者所提瘢痕子宫妊娠即破宫产术后的产妇再次受孕其受精卵着床于切口疤痕处，而在此处孕育成长的胚囊一般在发育到二月左右时，孕妇即会出现阴道不规则的流血，出血量有多有少，就诊后，超声检查发现孕囊附着于切口疤痕处，病理产科医师建议患者行清宫术。因为其不会发育成长为正常胎儿，而且继续妊娠其滋养细胞会不断向子宫肌壁发展、生长，从而导致与肌壁发生植入，甚至穿透，引起子宫壁的破裂，产妇会出现难以控制的大出血，曾有媒体报道报道外院有死亡病例的发生[3]；因此对于CSP的早期诊断至关重要，我院22例患者都是由于出现阴道出血而就诊，经超声检查发现，其主要表现为：子宫形态失常，呈葫芦状，宫体大小尚正常，大部分内膜回声可见，子宫前壁下段剖宫产疤痕处明显增大并向外凸起，可见妊娠囊或杂乱回声区，妊娠囊或杂乱回声区内奸丰富血流信号，记录到类滋养层血流频谱，宫腔或宫颈管内未见胚囊存在；胚囊生长于子宫峡部，且发现峡部子宫壁比较薄弱（即其前壁与膀胱间距较小）。以往我院是先给患者作清宫术，发生大出血后再请我科行介入止血；现我院常规将其列为预防性介入手术而后再作清宫术，大大减低了清宫术的风险[4－5]。

3.2 子宫动脉栓塞的优越性及栓塞剂的选择

笔者认为双侧子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤水化液灌注法，大大提高了局部组织的药物峰浓度，对胚囊的滋养细胞有比静脉用药更大的杀死作用，由于是局部用药，因此化疗药物的副作用更小；明胶海绵颗粒的栓塞，在短时间内可迅速阻断子宫的动脉血流，使胚囊组织缺血、坏死，大大减少了子宫清宫时的出血量，再者明胶海绵是中期栓塞剂，其最短吸收期为12～24小时，最长不会超过4～6周，一般是在14～21天左右，因此会使子宫动脉在短期内再通，大大避免了对子宫正常组织的损伤，在监测到β-HCG值明显下降后，即可施行清宫术，对患者的创伤更小，术后恢复更快，该法保留了患者子宫，为再次妊娠提供了可能。作为预防性手术，栓塞子宫动脉的目的是为了作清宫时防止大出血的发生，在使用甲氨蝶呤水化液的同时，栓塞物“量”的使用有一定的考究，要不要完全“堵死”？“堵”多少合适？曾经给我们很大困惑，由于起先多例都是“堵死”后再行清宫，术后患者基本上都出现了月经周期不规律，个别出现了近两年才来月经的症状，同时下腹痛症状比较严重[68]。近三年来我们采用“部分”栓塞的方法，有效的减轻了患者这两种症状的发生，具体是造影时发现子宫动脉血流明显变缓而停止继续栓塞。

3.3 围手术期处理

患者在知道妊娠，出现阴道不规则出血，一般是在妊娠40天左右，即来就诊，经门诊超声确认为瘢痕妊娠后即收住入院，经各项术前检查并与患者及其家人充分沟通后，病理产科医师即与我科联系而行双侧子宫动脉栓塞术+双侧子宫动脉甲氨蝶呤50 mg水化液灌注术，术前无特殊处理，主要是观察患者的生命体征；术后一般主要是促宫缩、维持电解质和酸碱平衡、补充血容量等治疗，我科介入的主要并发症是栓塞后疼痛，因此给予一定的镇痛处理，加以少量抗生素的使用。

综合我院所做病例，笔者以为疤痕子宫妊娠在清宫术前应常规作双侧子宫动脉栓塞术，术中在双侧子宫动脉内先行灌注甲氨蝶呤50 mg水化液及每侧用一包明胶海绵颗粒进行子宫动脉栓塞比较妥当。随着我们经验的不断积累和技术的改良，将会为更多的患者带来更大的福音。

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