肝癌TACE联合射频消融的临床疗效观察

陈迪耀,王健鹏,史德刚,彭国文,柯箫韵

(1 佛山市第一人民医院 肿瘤介入科，广东 佛山 528000;2 湖北理工学院 医学院，湖北 黄石 435003)

肝癌TACE联合射频消融的临床疗效观察

陈迪耀1,王健鹏1,史德刚1,彭国文1,柯箫韵2*

(1佛山市第一人民医院 肿瘤介入科，广东 佛山 528000;2湖北理工学院 医学院，湖北 黄石 435003)

为分析肝动脉化疗栓塞(TACE)联合射频消融(RFA)治疗肝癌的临床效果及影响预后质量的因素，以52例原发性肝癌患者为研究对象(观察组)，采用TACE联合RFA治疗，观察患者的1～3年存活率、中位生存期、不良反应和影响疗效的因素。结果为：TACE联合RFA治疗组患者的1～3年存活率分别为90.4%,80.8%,44.2%，中位生存时间为(2.5±0.2)年；临床治愈或明显好转率、好转及稳定率明显高于对照组，恶化率明显低于对照组；不良反应分别为疼痛2例、肝功能损害1例、胃肠道反应2例；多因素分析显示TNM分期是影响生存期的独立危险因素。TACE联合射频消融治疗肝癌的疗效确切、安全性高、患者的生存率高，可作为非切除治疗肝癌方法。患者的TNM分期是术后生存率的独立因素，联合治疗时需要结合患者的治疗指征才能提高治疗效果。

原发性肝癌；肝动脉化疗栓塞；射频消融

原发性肝癌是临床常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第3个常见原因。肝癌治疗方式与其他实体肿瘤不同，治疗肝癌需要结合肝脏的基础情况。目前治疗原发性肝癌方法较多，如切除术、移植术、RFA、TAC、肝动脉灌注化疗(HAIC)，还可以采用联合治疗方式[1]。由于我国肝癌患者诊断时处于中晚期，且该肿瘤为多发病灶，肿瘤侵犯重要血管结构、合并其他原发疾病等，肝切除和肝移植的使用率不高。虽然部分晚期患者成功切除肿瘤，但是肿瘤复发几率极高，远期预后质量不理想。因而对于不可切除的肝癌，选择更为恰当的治疗方式延长患者的生存时间及改善生存质量成为当前研究的重点[2]。

当前非手术治疗方法TACE、RFA都可取得较为满意的治疗效果。TACE为我国较为成熟的治疗晚期原发性肝癌的首选方法，RFA被多个肝病研究组织作为治疗直径≤3.0 cm肝癌根治性方法[3]。虽然TACE和RFA的疗效也在逐步改善，但是术后肿瘤复发几率极高，肝癌患者的远期生存率仍未达到期望要求。随着肝癌治疗向综合方向发展，TACE联合RFA用于治疗不可切除肝癌患者，研究结果显示联合治疗的疗效显著高于单一治疗方法，还能用于治疗病灶直径≥5.0 cm肝癌[4]。本文对TACE联合RFA治疗的效果及影响患者预后质量的相关因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2000年3月1日至2016年1月10日我院收治的原发性肝癌105例，分为观察组与对照组2组，患者符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的诊断标准，并经CT、MRI检查、肿瘤标志物检查和病例检查确诊。纳入标准：凝血功能及血象正常；近期无胃底静脉曲张破裂出血；无明显意识障碍及顽固性大量腹水；拒绝采用手术治疗；不可采用手术治疗；知晓研究并签署知情同意书。

1)观察组为2009—2016年我院收治的已进行TACE联合RFA治疗的 52例患者：男性41例，女性11例；年龄31～81岁，中位年龄(61.3±11.5)岁；病灶直径1.4～10.5 cm，平均(4.5±0.9)cm；单病灶16例，多病灶36例；Child Pugh分级：A级31例，B级21例；术前甲胎蛋白(AFP )17～424 μg/L，AFP阳性42例，阴性10例；TMN分期：I期11例，II期24例，III～IV 17例；合并肝硬化35例；射频治疗次数：单次21例，2次及以上31例。

2)对照组为2000—2008年我院收治的只进行了单纯性TACE治疗的53例患者：男性40例，女性13例；年龄30～79岁，中位年龄(60.6±10.7)岁；病灶直径1.2～10.1 cm，平均(4.6±0.7)cm；单病灶18例，多病灶35例；Child Pugh分级：A级31例，B级22例；术前甲胎蛋白(AFP)18～421 μg/L，AFP阳性40例，阴性13例；TMN分期：I期12例，II期21例，III～IV 20例；合并肝硬化31例。

2组患者年龄、性别等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗前2组患者一般资料比较见表1。

表1 治疗前2组患者一般资料比较

1.2 方法

术前进行血尿粪常规、凝血常规、肝肾功能等检查，记录肿瘤位置、大小及形态、浸润范围，确定是否合并肝硬化及肝硬化程度等资料。

1)对照组患者单纯性TACE治疗。方法：术前5 h要求患者禁食，根据改良Seldinger法经右侧股动脉穿刺插管，使用DSA机行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，观察肿瘤血供动脉。使用微导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，动脉注入吡柔比星20～40 mg、奥沙利铂60～120 mg和超液态碘化油10～20 mL混合物；行DSA造影观察药液沉积情况。完成注射后移除导管，穿刺部位行局部加压包扎；术后接受护肝、抗肿瘤治疗。

2)观察组患者在TACE后15 d左右，联合射频消融治疗。预先通过CT平扫，根据CT平扫图像选择最佳穿刺部位，确定最佳进针角度。常规消毒后将RFA射频消融针穿刺至肿瘤部位，然后根据肿瘤病灶大小打开子电极，消融治疗期间保持10.0～15.0 min的90.0 ℃状态，由操作者根据肿瘤病灶的大小以及具体数量确定射频消融治疗次数，退针后电凝止血。根据病灶大小决定消融次数，术后1月左右复查CT或MRI，观察肿瘤有无活性、碘油沉积情况、甲胎蛋白的变化以及肝功能指标。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 近期疗效评估

TACE联合射频消融术后，根据肿瘤大小的改变、碘油的聚积情况、肿瘤血管的变化，以及甲胎球蛋白的变化，将其疗效分为临床治愈或明显好转、好转、稳定、进展或恶化4种情况。

1)临床治愈或明显好转:肿块消失或缩小75%以上，碘油均匀聚积，肿瘤血管完全闭塞或肿瘤边缘仅残留少许肿瘤血管或肿瘤染色，甲胎球蛋白恢复正常。

2)好转:肿块缩小30%～75%左右，碘油不均匀聚积，碘油充填面积达肿块面积的1/2以上，肿瘤血管明显减少，甲胎球蛋白较术前明显降低。

3 )稳定：肿块缩小至不足肿块的30%，碘油呈斑片絮状聚积，碘油充填面积不足肿块的1/2，肿瘤血管无明显减少，甲胎球蛋白与术前比较无明显变化。

4 )进展或恶化：肿块增大，碘油呈散在斑点状聚积或无明显碘油聚积，碘油聚积面积不足肿块面积的1/3，肿瘤血管明显增多，形成新的肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘，甲胎球蛋白较术前升高。

1.3.2 TACE远期疗效的评估

评估指标除了上述肿瘤的大小、碘油的聚积情况、肿瘤血管的变化及甲胎球蛋白的变化外，生存率是一项较好的评价指标，常用的生存率指标有1,3,5年累计生存率，也可使用中位生存率指标。

1.4 统计学分析

2 结果

2组患者疗效比较结果见表2。

1)生存率。观察组患者1～3年生存率分别为90.4%，80.8%，44.2%，中位生存时间为(2.5±0.2)年；对照组患者的1～3年生存率分别为76.3%，61.5%，31.1%。2组生存率存在显著性差异(P<0.05)。

2)术后并发症。观察组患者联合治疗后疼痛2例、肝功能损害1例、胃肠道反应2例。

3)观察组患者近期疗效中的临床治愈或明显好转率、好转及稳定率明显高于对照组；进展或恶化率明显低于对照组，且存在显著性差异(P<0.05)。

表2 2组患者疗效比较

注：与对照组比较＊P<0.05。

4)生存率影响因素Logistic分析结果显示肿瘤大小、肿瘤数量、Chind-pugh分级、TNM分期、首次消融效果、肝外转移6项与患者的生存率有关，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示TNM分期是影响生存期的独立危险因素(回顾系数B=1.033,标准误SE=0.444，Wald值=5.419，P=0.020)。Logsitic单因素分析见表3。

表3 Logsitic单因素分析

3 讨论

虽然手术切除和肝移植是治疗原发性肝癌的最有可能根治性方法，但是并非所有患者对切除术和移植术都具有较高的耐受性，通常因重度肝硬化、肝功能下降以及合并其他脏器功能不全而无法耐受手术[5]。因此，对于无法进行切除术和移植术的患者，采用TACE、RFA等微创治疗方式不仅可以最大限度保留肝功能，还能根除肿瘤。随着肝癌介入治疗逐渐向综合治疗发展，本文对TACE和RFA联合治疗原发性肝癌的疗效进行分析。

TACE治疗机制为针对动脉栓塞引起肿瘤坏死，结合针对性化疗，延缓肿瘤发展，提高肝癌患者的远期生存率。目前TACE已广泛用于临床治疗，并且治疗包膜小肝癌结节患者的疗效也较为可靠。但是，肝肿瘤血供动脉丰富且复杂，对于血供不足肿瘤或多次栓塞治疗引起肿瘤血供血管闭塞患者，TACE疗法无法杀灭所有肿瘤细胞[6]。此外，使用TACE治疗次数越多，患者肝功能损伤越严重，甚至加重肝硬化程度。因此，单纯TACE治疗原发性肝癌的效果有限，患者的远期生存率也不理想，研究报道TACE治疗后患者的3年生存率为9%～32%。

RFA是指将单机或多极电针定位于肿瘤组织，通过射频输出促使靶区组织细胞离子振荡摩擦生热，使局部温度达到80～100 ℃，促使肿瘤细胞发生凝固性坏死，从而杀死肿瘤细胞。RFA疗法具有微创、操作简单、毒副作用少、治疗时间短、控制率高的优点，已在临床治疗肝癌中被广泛应用[7]。而且RFA可用于治疗病灶直径低于2 cm患者，且治疗效果与手术切除治疗术的疗效相似。虽然RFA的优点较多，但是一次射频消融的消融率不稳定，研究报道一次射频消融的消融率在50%～95%，并且术后局部复发率较高，研究报道RFA术后局部复发率高达36%[8]。

TACE联合RFA治疗可以相互弥补，RFA治疗前使用TACE治疗可以减少肿瘤血供，削弱血液冷却效应，减少RAF治疗时热损失。同时TACE治疗后肿瘤细胞处于缺氧状态，可提升消融范围。RAF治疗产生的热量可以延长药物在肿瘤组织中的时间，增加药物敏感性，提升疗效；因而联合治疗可减少化疗药物用量，从而减少化疗产生的毒副作用。TACE治疗使用的碘化油沉积有助于明确肿瘤信息，为CT引导RFA治疗提供指导作用。RFA治疗后坏死肿瘤细胞还可发挥自体瘤苗作用，激发机体抗肿瘤免疫能力，提升T淋巴细胞转化率和免疫球蛋白水平，增强患者对肿瘤的免疫应答能力。联合治疗也可减少TACE治疗对肝脏的损伤程度，从而提高患者的远期生存率。

当前TACE联合RFA治疗已用于临床治疗，并取得显著疗效。早期肿瘤反应和短期生存率较好，并且短期生存率高于任何单一治疗方法。国外某研究对345例使用不同方式治疗的肝癌患者进行回顾性分析，显示TACE联合RFA治疗患者的生存率较高，5年内生存率超过60%，表明TACE治疗肝癌的安全性较高，并通过与RFA联合治疗，可最大限度达到杀灭肿瘤细胞作用[9]。另有研究将TACE联合RFA治疗肿瘤直径为2～3 cm的患者与单用RFA治疗效果进行对比，结果显示联合治疗组局部复发率为15%，单纯RFA治疗为40%;联合治疗组1～5年内生存率也更高[10]。而对于肿瘤直径为3～5 cm的患者，TACE联合RFA治疗的有效性和安全性也得到验证，肿瘤均达到完全坏死效果，3年内随访未见复发。本研究也显示1～3年内联合治疗组患者的生存率较高，但是患者的复发率高于其他文献报道。本研究复发率与其他文献存在差异可能与患者分期有关，本组研究中患者多为中晚期患者。安全性方面，RFA的安全性较高，术中常见并发症为疼痛、恶心呕吐及血压异常，术后并发症为发热、恶心呕吐、穿刺痛、血清谷丙转氨酶升高；肝包膜下出血、胸腔积液等并发症发生率较低。本研究中患者的不良反应分别为疼痛、肝功能损伤以及恶心呕吐，不良反应发生率较低，且不良反应程度轻微，表明TACE联合RFA治疗原发性肝癌安全可靠。

术后对患者生存率的影响因素进行分析，结果显示肿瘤大小、肿瘤数量、Chind-pugh分级、TNM分期、首次消融效果、肝外转移6项与患者的生存率有关，TNM分期是影响手术后生存率的独立影响因素，其他因素对生存率的影响较小。TNM分期以患者的临床表现为根据，如肿瘤大小、数量、血管侵犯情况等，本研究中Ⅰ期患者比II～IV期患者的生存率更高，I期患者行RAF治疗的疗效满意，存活率较高，表明肿瘤是否侵犯血管以及肝外转移对患者的生存率有明显影响。

综上所述，TACE联合射频消融治疗肝癌的疗效确切、安全性高、患者的生存率高，可作为非切除治疗肝癌方法。患者的TNM分期是术后生存率的独立因素，联合治疗时需要结合患者的治疗指征才能提高治疗效果。

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(责任编辑 吴鸿霞)

Clinical Observation of TACE Combined with Radiofrequency Ablation for Treating Liver Cancer

ChenDiyao1,WangJianpeng1,ShiDegang1,PengGuowen1,KeXiaoyun2*

(1No.1 People's Hospital of Fushan,Fushan Guangdong 528000；2School of Medicine,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003)

Objective:to analyze clinical effects and factors on prognosis quality of treating hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with radiofrequency ablation (RFA).Method:52 cases of primary liver cancer patients were treated with TACE combined with RFA,the survival rate,median survival time,adverse reaction and the factors influencing the efficacy of 1～3 were observed.Results:TACE combined with RFA treatment group of patients with 1～3 years survival rate was 90.4%,80.8%,44.2%,the median survival time was (2.5+0.2) years,clinical curative rate,physical ability scores,adverse reactions respectively were higher than the control group,while the worsening rate was obviously lower,there were two cases with adverse reaction,one case with hepatic dysfunctionpain,two cases with gastrointestinal reaction;multivariate analysis showed that TNM stage was an independent risk factor for effect on survival.Conclusion:TACE combined with RFA for treatment of liver cancer was effective and safe,the survival rate of patients was high and it can be used as a non-resection liver cancer treatment method.TNM stage was an independent factor for postoperative survival rate and patients' therapeutic index must be taken into consideration during combination therapy to improve treatment effect.

primary liver;cancer TACE;RFA

2016-12-20

陈迪耀，副主任医师，硕士，研究方向：肿瘤的介入治疗。

*通讯作者：柯箫韵，教授，本科，研究方向：糖尿病、肾病治疗。

10.3969/j.issn.2095-4565.2017.01.013

R735.7

A

2095-4565(2017)01-0054-05