原发性肝癌术中大出血的原因及外科处理

, , ,

1.同济大学附属同济医院普外科,上海 200065; 2.上海市虹口区欧阳医院放射科,上海 200081

原发性肝癌术中大出血的原因及外科处理

刘鹏飞1,刘凯1,叶春1,徐雯2

1.同济大学附属同济医院普外科,上海200065;2.上海市虹口区欧阳医院放射科,上海200081

目的分析肝癌术中大出血的常见原因并提出相应的处理措施。方法分析总结14例原发性肝癌患者术中出现大出血的临床资料,归纳可能引起术中大出血的原因。结果分离肿瘤过程中较易发生肝短静脉(5例)和下腔静脉(1例)损伤,以及肝右静脉的(2例)损伤;切除肿瘤过程中较易损伤肝内较大静脉分支出现大出血(6例)。结论对于右肝及中肝较大肿瘤的切除,术前应尽可能做好预案,仔细操作,避免损伤;如术中出现大出血,不可胡乱钳夹,尽可能在直视下(或在全肝血流阻断后)缝扎处理。

原发性肝癌; 肝脏手术; 术中大出血

原发性肝癌是我国的常见恶性肿瘤,目前外科手术治疗仍然是主要治疗手段。因为肝脏的特殊解剖结构,相对于普通外科其他部位恶性肿瘤来说,肝癌手术中出现大出血的可能性要大得多。如何合理的控制肝癌术中出血成为肝切除术的重点问题[1]。目前,作为肝切除术中相关的肝脏血流阻断技术研究较多[2-8]。一般来说,肝癌切除术中大多数的出血通过第一肝门完全阻断或选择性肝血流阻断均能达到比较满意的止血效果[9],但一些涉及到诸如肝短静脉、下腔静脉等部位的出血仅行第一肝门阻断就难以达到有效控制大出血的效果。本研究结合实际病例,分析了肝癌术中大出血的常见原因,同时提出相应的处理措施。

1 临床资料

14例(2005—2016年)原发性肝癌术中出现大出血患者,男13例,女1例,年龄34～69岁,平均(61±10)岁,均为原发性肝癌患者且合并肝硬化,所有患者术前肝功能均达到Child B级以上;肿瘤均为单发,直径3.5～23.0 cm不等,其中<5 cm者1例(3.5 cm,位于Ⅳa段),5～10 cm 者6例,>10 cm者7例(包括再次手术1例,直径约19 cm)。肿瘤部位:位于肝右后叶(Ⅶ段)者10例,Ⅷ段者2例,中肝2例。术中切肝方式均为传统的钳夹法,出血量从1 000～8 500 mL不等,平均1 900 mL。

2 结果

出血原因:肝短静脉破裂4例(其中1例为结扎线滑脱)、肝后下腔静脉撕裂1例,均为分离右肝肿瘤时损伤;肝右静脉破裂2例,亦为分离第二肝门时损伤;肝创面6例(含中肝静脉损伤2例,其余均为肝内较粗的右肝静脉分支撕裂损伤),通过及时阻断肝上、肝下下腔静脉(或同时行第一肝门阻断)后均术中成功止血。

3 讨论

1978 年 Huguet 等[10]报道了常温下改良式全肝血流阻断法,该方法是依次阻断第一肝门、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉,开放时次序相反。通过对下腔静脉和肝蒂的控制来达到对全肝血流的阻断,从而达到肝脏的完全无血状态,能有效避免肝后下腔静脉或肝静脉意外损伤所引起的大出血、空气栓塞等并发症。随着肝脏手术在国内的广泛开展,此全肝血流阻断的方法也得到了众多学者的认可和运用[11]。

较大的肝右后叶及中肝叶肝癌切除,除了要警惕术中大出血外,尤应注意分离肿瘤过程中出现的大出血。从肿瘤大小来看,本组病例仅1例<5 cm,其余13例均>5 cm,其中7例直径>10 cm,表明肿瘤大者术中大出血的可能性较大。从肿瘤部位来看,绝大部分(12例)位于右肝,2例位于中肝,无位于左肝者,说明术中大出血主要出现在右肝Ⅶ、Ⅷ段及中肝者。另外,本组病例中仅6例患者为创面血管破裂出血(其中2例为中肝肿瘤),其余8例均为分离肿瘤时发生大出血,占57.14%,说明手术中对位于右肝、中肝近主要血管部位的较大肿瘤者,在游离时应该高度重视损伤血管引起的大出血。

肝短静脉及下腔静脉损伤的处理。在肿瘤巨大或肝周粘连严重(如再次手术或多次肝动脉栓塞化疗后的患者)者,如果肿瘤位于肝右后叶下腔静脉前侧壁,由于位置深在,且显露困难,在分离肿瘤时损伤肝短静脉和下腔静脉侧壁或前壁的可能性大大增加,而一旦出现损伤,出血量往往都比较大且出血速度很快,很快将狭窄的术野遮蔽,止血困难,所以分离时尤其应该注意避免损伤。肝短静脉是从肝右后叶及尾状叶回流至肝后下腔静脉前侧壁的小静脉,部位隐蔽,壁薄,极易损伤(损伤大多以暴力牵扯为主),一旦损伤大出血时,不可慌乱钳夹或用力搬扯肝脏(或肿瘤)以试图扩大术野,这样可能引起更严重的损伤(损伤其他的肝短静脉甚至下腔静脉撕裂)。正确做法是:如能看见破口,可用手指压迫破口止血,吸净积血后,直视下直接缝合;如无效,可用纱布直接压住破口暂时止血,立即用辛氏钳分别夹住肝上、肝下下腔静脉(或置肝上、肝下下腔静脉阻断带),在全肝血流阻断的情况下直视缝合止血。下腔静脉撕裂后的处理与此类似。最好是对肝短静脉及下腔静脉损伤可能性较大的患者,在术前即做出准确判断,于肿瘤分离前即预置肝上、肝下下腔静脉阻断带,这样处理将会更加安全。

肝右静脉损伤的处理:肝右静脉于第二肝门汇入下腔静脉,其肝外段短、粗、壁薄,分离过程中极易损伤,一旦损伤出血迅猛,量大,极易出现失血性休克甚至空气栓塞,而且术野小,处理困难。笔者的经验是对于紧贴肝右静脉且比较巨大的肿瘤,不宜在离断肝脏镰状韧带后，在未分离右肝的情况下直接分离第二肝门,应该在离断镰状韧带后首先分离右肝,在右肝充分游离的情况下再仔细分离第二肝门,这样即使出现肝右静脉损伤,术者左手也便于控制第二肝门,吸净积血后缝扎止血。当然,如果术前能准确判断肝右静脉分离困难,游离肿瘤前即预置肝上、肝下下腔静脉阻断带是最好的措施。另外,如欲离断肝右静脉,建议于肝内离断为好。

肝创面大出血多发生在切除较大肿瘤(或肿瘤边界不清时)时发生较大血管的撕裂或被钳子捅破时出现。一般来说,在第一肝门阻断的情况下,创面大出血多发生在较大的肝静脉分支破裂的情况下,大多数在直视下即可处理,极少数出血量极大且迅猛的病例仍然应该使用辛氏钳(或阻断带)阻断肝上、肝下下腔静脉后在全肝血流阻断的情况下处理。如果是较大的门静脉分支出血,说明第一肝门阻断并不彻底,可再将其阻断确实后即可直视下缝扎止血。另外,肝脏肿瘤巨大时应充分考虑到主要血管分支被推移离开正常位置的可能性,这样有助于避免出现损伤导致大出血。

本组1例小肝癌位于Ⅳa段肝中静脉旁,剜除时损伤肝中静脉发生大出血,虽然术前通过精读患者的CT、MRI等影像片已对紧贴肿瘤的肝中静脉有充分的认识,但因为术野小显露困难,仍然损伤了肝中静脉,导致出血迅猛,术者在纱布压迫后阻断肝上、肝下下腔静脉,并在直视下缝合破裂口成功止血。对于行经手术区域的肝内重要血管,如术前无法清楚了解,建议在手术中使用B超进行探查,这样将有助于减少肝内重要血管的损伤,从而减少发生术中大出血的可能。

[1] Smyrniotis V,Farantos C,Kostopanagiotou G,et al.Vascular control during hepatectomy:review of methods and results[J].World J Surg,2005,29(11):1384-1396.

[2] Dixon E,Vollmer CM,Bathe OF,et al.Vascular occlusion to decrease blood loss during hepatic resection[J].Am J Surg,2005,190(1):75-86.

[3] Qian NS,Liao YH,Cai SW,et al.Comprehensive application of modern technologies in precise liver resection[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(3):244-250.

[4] Ni JS,Lau WY,Yang Y,et al.A prospective randomized controlled trial to compare pringle manoeuvre with hemi-hepatic vascular inflow occlusion in liver resection for hepatocellular carcinoma with cirrhosis[J].J Gastrointest Surg,2013,17(8):1414-1421.

[5] Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection:a new concept of liver segmentation[J].J Hepato-biliary Pancreat Surg,1998,5(3):286-291.

[6] Fu SY,Lau WY,Li GG,et al.A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver,hemihepatic vascular inflow occlusion,and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy[J].Am J Surg,2011,201(1):62-69.

[7] Yamamoto M,Takasaki K,Ohtsubo T,et al.Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson’s pedicle transection at the hepatic hilus for small nodular hepatocellular carcinoma:retrospective analysis[J].Surgery,2001,130(3):443-448.

[8] Figueras J,Lopez-Ben S,Lladó L,et al.Hilar dissection versus the “glissonean” approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies:a prospective,randomized trial[J].Ann Surg,2003,238(1):111-119.

[9] 吴伟顶,胡志明,赵大建,等.选择性出入肝血流阻断在巨大肝癌肝切除术中的应用[J].中华消化外科杂志,2012,11(6):514-516.

[10] Dimick JB,Pronovost PJ,Cowan JA,et al.Postoperative complication rates after hepatic resection in Maryland hospitals[J].Arch Surg,2003,138(1):41-46.

[11] 王林.血流阻断技术在肝切除术中的应用[J].肝癌电子杂志,2015,2(1):22-24.

Causesandsurgicaltreatmentsofintraoperativemassivehaemorrhageinoperationforprimarylivercancer

LIUPengfei1,LIUKai1,YEChun1,XUWen2

1.DepartmentofGeneralSurgery,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200065,China; 2.DepatmentofRadiology,ShanghaiOuyangHospital,Shanghai200081,China

ObjectiveTo analyze common causes and corresponding treatments of massive haemorrhage in the operation for primary liver cancer.MethodsBased on 14 cases of primary liver cancer with intraoperative massive haemorrhage,we summarized possible causes of intraoperative massive haemorrhage.ResultsDamages to hepatic short vein (5 cases),inferior vena cava (1 case),and right hepatic vein (2 cases) occurred during the separation of liver cancer.Damages to large intrahepatic venous branches (6 cases) occurred during hepatecomy.ConclusionOperation plans help avoid damages during the resection of large tumors in right liver and middle liver.In addition,ligating under direct vision (or after hepatic blood occlusion) rather than random clamp is recommended for intraoperative massive haemorrhage.

Primary liver cancer; Liver operation; Intraoperative massive haemorrhage

R735.7

A

2095-378X(2017)03-0152-03

2017-02-06)

刘鹏飞(1962—),男,教授、主任医师,研究肝胆外科基础与临床;电子信箱:lpf1011@sina.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.002