社会医疗保险诈骗行为的防范及对策

2017-03-08罗长斌

武汉理工大学学报（社会科学版） 2017年5期

关键词：医疗保险诈骗基金

罗长斌

(湖北警官学院法律系，湖北武汉 430034)

社会医疗保险诈骗行为的防范及对策

罗长斌

(湖北警官学院法律系，湖北武汉 430034)

从审计署公布的数据和近年来媒体曝光的案件看，我国社会医疗保险诈骗行为已相当严重。从不同视角看，社会医疗保险诈骗行为可分为单位医保诈骗行为和自然人医保诈骗行为；虚构、伪冒式的医保诈骗行为和过度医疗式的医保诈骗行为；共同医保诈骗行为和单独医保诈骗行为；犯罪性医保诈骗行为和非罪性医保诈骗行为等。社会医疗保险诈骗行为屡禁不止除了有行为人的主观原因外，还有医疗体制的行业因素以及相关法律、制度的瑕疵等客观原因。要有效防范社会医疗保险诈骗行为，必须充分发挥社会舆论的导向功能，完善医疗保险立法，加快医疗体制改革步伐，健全医保基金监督机制。

社会医疗保险；医保基金；社会医疗保险诈骗；诈骗方法

2017年1月24日，国家审计署发布了2017年度第1号公告，公布了社会医疗保险基金(以下简称“医保基金”)审计结果。在本次审计中，有923家医保定点医疗机构和定点零售药店被查出涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医保基金2.07亿元作为本单位收入核算，少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式，骗取医保基金1007.11万元[1]。其实，这些被曝光的数额只是被查出的很少部分，而没有被发现的“黑数”可能更大。总之，从审计署公布的数据和近些年来在各大媒体曝光的案件看，我国社会医疗保险诈骗行为(以下简称医保诈骗行为)已相当严重，并呈现出参与人数众多、涉案金额巨大、诈骗方法多样等特点。众所周知，社会医疗保险制度事关我国公民的健康保障，它为构建和谐社会、实现“中国梦”起着非常重要的作用。医保基金作为老百姓的“救命钱”，是医保体系的核心构件，其能否有效监管和安全运行是社会医疗保险事业可持续健康发展的根本保证。医保诈骗行为不仅造成了医保基金的大量流失，还影响了医疗保险制度的顺利实施，从而带来新的社会不公与社会矛盾，其社会危害性极大。为了有效遏制医保诈骗行为，有必要全面、深入分析其诈骗方法，剖析其产生的原因，并制定相关的防范对策。

一、社会医疗保险诈骗行为盘点

要有效防范医保诈骗，必须全面、深入分析其诈骗行为，做到“知己知彼”，方能“百战不殆”。根据一般法学理论对“诈骗”(民法称“欺诈”或“诈欺”)一词的解释，可以将社会医疗保险诈骗定义为：行为人违反社会医疗保险法规，采用虚构事实或隐瞒真相的方法骗取医保基金的行为。以下将从行为主体、方法、参与人数以及犯罪性质诸方面对医保诈骗行为进行多方位盘点。

(一)单位医保诈骗行为和自然人医保诈骗行为

单位医保诈骗行为是指参保单位(需方)、定点医院和定点药店(供方)，以及医保经办机构等单位实施的诈骗医保基金的行为。根据我国《刑法》对单位犯罪的规定和法学理论，单位医保诈骗行为的构成应具备以下条件：一是单位是依法设立的；二是单位行为是经单位集体研究决定或由有关负责人员代表单位决定的；三是其行为目的是为本单位谋取利益；四是医保诈骗行为必须由法律明文规定。如果缺失这四个条件之一，其行为只能被认定为自然人医保诈骗行为。自然人医保诈骗行为是指参加医保的城乡居民、上述有关单位的工作人员以及其他自然人诈骗医保基金的行为。司法实践中，其他自然人主要是参保人的近亲属。行为主体不同一般决定其实施的诈骗方法有别，其法律责任的承担方式也不同。

(二)虚构、伪冒式的医保诈骗行为和过度医疗式的医保诈骗行为

虚构、伪冒式的医保诈骗行为，主要表现为冒名看病住院、伪造病历、虚开医保报销发票、以药串药、以物串药、挂床住院等。其中挂床住院是其中较为极端的做法，即医院虚设住院病人，把参保人的卡拿来办住院手续，而虚假病人全部住院费用则变为医院的收入。如海南省安宁医院2009年至2012年间，通过伪造住院病历、挂床住院等方式套取医保基金共计2千多万元[2]。

过度医疗式医保诈骗行为主要表现为超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。具体表现为超范围检查、小病大治、大病久治、过度用药、过度护理、分解住院等。过度医疗行为使医疗保险的供需双方获得“双赢”：一方面，定点机构因此形成一个巨大的“产业”而“收入”大增；另一方面，参保人也在其中获得利益，如参保人通过刷卡购药、或超量配药后将药卖给药贩子而获利，药贩子将“串现”收来的药品送往药品批发站，然后由药品批发站再卖给医院、药店。

(三)共同医保诈骗行为和单独医保诈骗行为

共同医保诈骗行为是指两人以上为诈骗医保基金而实施的共同故意行为。其特点有：(1)两人以上，行为主体包括自然人或单位。(2)有共同的诈骗故意，即行为人通过意思联络，认识到他们的共同诈骗行为会发生医保基金被骗的结果，并希望或放任这种结果发生的心理态度。如果行为人利用医疗机构工作人员的过失骗取医保基金，则不构成共同诈骗行为。要负法律责任的，应根据我国法律规定，各自按有关法律规定承担责任。(3)有共同诈骗行为，它要求各共同诈骗人的行为都指向医保基金，其行为彼此联系、互相配合，形成一个有机联系的整体，如果发生医保基金被骗结果，各行为人的行为都与之有因果关系。实践中，诈骗医保基金的行为多数是共同实施的，如假住院、提供虚假证明材料、伪造病历等大都为内外勾结而完成。共同医保诈骗行为由于其活动能量大，其诈骗的医保基金数额往往极大，社会危害性严重。

单独医保诈骗行为是指只有一个单位或自然人实施的诈骗医保基金的行为。尽管司法实践中，这种行为发生较少，但也不容被忽视，尤其是单位实施的单独医保诈骗行为，如定点医院院长挂帅，全体动员，采用虚设住院病人的挂床住院方法，其骗取的医保基金的数额一般巨大。

(四)犯罪性医保诈骗行为和非罪性医保诈骗行为

犯罪性医保诈骗行为是指行为人违反社会医疗保险法规，采用虚构事实或隐瞒真相的方法骗取医保基金，数额较大的行为。反之，如果行为人用上述方法，骗取医保基金没有达到数额较大，则为非罪性医保诈骗行为。

何谓数额较大？根据我国刑法规定(全国人大常委会对《刑法》第266条的立法解释)，诈骗医保基金的犯罪应定性为诈骗罪，再根据两高《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》(2011年4月8日)的规定，诈骗公私财物价值3000元至10000元以上应当认定为数额较大。各地可结合本地区经济社会发展状况，在3000元至10000元规定的数额幅度内，确定本地区执行的具体数额标准。值得一提的是，我国刑法规定的诈骗罪，其犯罪主体只能由自然人构成。因此，这里的数额较大只是针对诈骗医保基金的自然人而言，而对定点医疗机构等单位诈骗医保基金达到多少数额构成犯罪，以及构成何罪是我国刑事立法的一大空白，也是当前困扰我国司法的一大难题。

对医保诈骗行为进行多方位盘点，有利于更好地认识此类诈骗行为的活动规律和本质，从而为制定防范医保诈骗行为良策提供科学依据。

二、社会医疗保险诈骗原因剖析

深刻反思诈骗医保基金行为的原因，是有针对性地制定反诈骗对策，有效防范社会医疗保险诈骗行为的前提。

(一)主观原因

市场经济条件下，社会医疗保险领域也不可避免地存在着拜金主义、个人本位违法犯罪行为的思想基础。社会道德观的缺失、价值观的扭曲以及社会责任感的丧失使一些人以不正当手段为小团体或者为个人谋取不当利益。主要表现在：有人心存侥幸，认为社会医疗保险涉及的相关机构和程序繁杂，监管不严，加之骗保行为普遍，被查到的概率极低，即使被查到也法不责众；一些社会弱势群体因昂贵的医疗费用，陷入无钱就医、因病致贫的困境，由于面临心理与经济的双重压力，以致于他们对社会腐败、贫富差距不满打起医保基金的主意，将诈骗医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿；还有人对我国现行医疗保障制度的认识相对肤浅，他们对医保基金存在的意义不太理解或理解不深，对医保诈骗行为普遍持宽容态度。此外，由于法制宣传力度不够，不少人对诈骗社会医保金的危害性认识不到位，认为医保诈骗只是一种违背社会公德的行为，而不会触犯法律。这些都是产生医保诈骗行为的思想根源。

(二)法律瑕疵

我国现行社会医疗保险法律制度不健全，为诈骗行为提供了可乘之机。其主要表现为：

1．我国医疗保险立法相对滞后、层次较低、体系不健全。2011年7月1日《社会保险法》实施以来，我国迄今尚未制定一部系统的、权威性的、城乡一体化的社会医疗保险法，导致我国医疗保险的有关政策只能依靠《社会保险法》中的一些零散且抽象的规定和国务院及其职能部门制定的相关法规和部门规章来制定。由于国家立法少，地方立法畸形繁荣发展，“法出多门，各行其是”，政策多且杂，甚至相互冲突。由于立法层次低，实施机制薄弱，缺乏一定的强制力，实际操作性不强，对防范医保诈骗行为的效果很不理想。

2．法律规定不配套，刑事立法不完善。《社会保险法》只大概规定了诈骗社保基金的行政责任，即“责令退回”、“罚款”、“解除服务协议”、“吊销其执业资格”等，而对因诈骗社保基金构成犯罪只简单而抽象规定了“依法追究刑事责任”。对《社会保险法》这一规定，《刑法》没有相应的条款相衔接，导致对诈骗社保基金的犯罪行为的适用几近空白。为此，2014年4月24日，全国人大常委会专门作了关于《刑法》第266条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第226条诈骗公私财物的行为。尽管这一立法解释解决了司法的“燃眉之急”，使得诈骗医保基金的行为暂时有法可依。但是，这一解释存在明显不足：一是该解释将此类行为定性为诈骗罪，与我国刑法对犯罪体系的分类标准不符。因为，诈骗社保基金或者其他社会保障待遇的行为不仅只是侵犯了公私财产的所有权，更主要的是对我国社会保障制度的破坏。以犯罪同类客体作为犯罪分类依据，将此类犯罪归属为侵犯财产罪显然是不恰当的。其次，该解释没有解决好单位诈骗医保基金的刑事责任问题。因为诈骗罪没有单位犯罪的规定，实践中对单位诈骗医保基金案件的处理，有的定性为合同诈骗罪[3]、有的是给予单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员以诈骗罪[4]、贪污罪[5]等处罚，而更多的只是给予行政处罚。司法不统一，使法律权威受到较大损害，不利于打击医保诈骗犯罪。其三，诈骗医保基金的起刑点诈骗数额应为多少也是值得商榷的问题。很显然，我国《刑法》对医保诈骗犯罪的立法存在一定缺陷，立法解释也没有对之进行较好地补充，这对打击医保诈骗犯罪是非常不利的[6]。

(三)行业因素

社会医疗保险制度是社会保险制度中最为复杂的社会系统工程，其涉及面广、运行机制复杂等特点，无疑使医保基金的安全运行存有先天性缺陷，使它极易成为诈骗分子眼中的猎物。

1．医疗体制结构不合理，行业间竞争激烈。医疗资源利用的结构性矛盾，使得一些医疗机构不得不面对激烈的市场竞争，少数医疗机构急功近利，片面追求规模和利润，它们为争夺市场份额，常常忽视安全运营的重要性，为诈骗医保基金埋下隐患。一些医疗技术水平低、就医人数少的医院，为了生存或者获得更多的经济利益，“被迫”加入骗保者的行列。而一些大的公立医院或者专业医院因为基本上是当地最好的医院，即使被查出严重的骗保等违规问题，一般也只是被批评教育和罚款，因为取消其定点后几乎没有医院可以替代，因此它们往往屡查屡骗，屡骗屡查，违规操作是家常饭。

2．医疗服务专业性强，供需双方信息不对称。医疗保险服务供方具有专业的医疗知识，且受过专业的医疗训练，医疗保险服务需方对医疗知识知之甚少或根本不知。在医疗服务信息极不对称的情况下，病人是否需要治疗，应该接受何种治疗等完全没有选择的主动权。由于医疗服务的供需双方对医疗服务的内容、质量、价格、效果等信息的了解和掌握存在巨大差异，又因医疗机构的市场化操作，医院往往追求利益最大化，于是出于自身经济利益的考虑，没有社会责任心和道德观的医疗机构，往往会做出虚假宣传、夸大病情、过度医疗、诱导住院等行为。

3．医疗方案选择多样，服务内容不确定。由于参保人员疾病发生具有不确定性，不同疾病在治疗方案上有不同的选择，使得医疗服务内容具有不确定性。在利益的诱惑下，少数医疗机构以权谋私，实行经济利益最大化操作，加入医保诈骗者的行列。

此外，医疗保险实行第三方付费制度，社保部门对定点医疗机构的费用核付实行后付制，使得对定点医疗机构和个人的约束力弱化，在一定程度上使其双方形成共同利益，而定点医疗机构和个人为了追求各自的经济利益的最大化而相互利用共同诈骗医保基金。

(四)监管缺陷

医保基金监管体系存在的缺陷也是医保诈骗行为猖獗的重要原因。其主要表现为：

1．监管制度不全。目前我国基本医疗保险法律法规建设滞后，执法监督缺乏法律依据，有关医保基金监管的规定大都分散在各“决定”、“规定”、“办法”中，尚未建立一套独立、健全的制度监管体系，表现为原则性的条款居多、法律地位不够明确、缺乏相应的执法程序，操作起来比较困难，给医保基金监管带来诸多争议和不便，导致对医保基金监管不力，漏洞频出，为不法分子“钻法律空挡”创造了机会。

2．监管审查不严。当前我国医保定点机构和医保监管机构间已基本实行信息共享，从理论上说对医疗服务信息可以实现全程全方位监控，但是，由于医疗服务的特殊性如技术垄断、病人病情的个性化特征等，很难有效判断服务和费用的合理性，加之定点机构数量多，医保数据信息量大，医保监管人员又严重不足①，极易出现疏漏，最终引发信息披露失真或不全。实践中除了一些重大的违法违规或者十分明显的骗保案件能被很快查出外，其他大量的骗保案件则很难发现。

3．监督管理脱节。当前，我国对医疗监管缺乏一套行之有效的岗位制度和行之有效的相互制约机制，如负责监管医保基金的是社会保险基金管理部门，而负责监管医院人事的是卫生医疗主管部门，医院的骗保行为在这“双层监管”的夹缝中得以“安然无恙”，因此，一些医院无所畏惧，肆无忌惮，骗保之风愈演愈烈。

4．监管人员素质不高。医保监督管理是一项技术性、政策性较强的工作，由于我国医疗保障体系建设起步不久，医保经办机构建立时间不长，监管人员政策水平和相关专业知识不够强，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。如一些医保审核人员既不是医生也不懂药品，他们因经验和专业水平等限制，常常对某些定点医疗机构违规行为的查处找不到证据，对虚假费用的审核找不出问题等。

三、社会医疗保险诈骗的防范对策

(一)加强社会宣传工作，充分发挥社会舆论的导向功能

社会舆论的力量是无形的，却是巨大的，它能表达人心向背，给人们提供一定的价值观和是非准则，对人们的思想和行动起到倡导和约束作用。有效遏制社会医疗保险诈骗行为，有必要加强力度宣传社会医疗保险制度的意义，营造一种社会氛围，充分发挥社会舆论的导向功能。如可通过电视、广播、报纸、网络等多种媒体大力宣传医保政策，制作反医保诈骗宣传片，在定点医疗机构的输液室、候诊厅，以及人群覆盖面广、人员流动量大的地铁、广场等公共场所播放，为营造“守护基金，人人有责”的良好社会氛围，形成广大群众规范就医，自觉抵制医保诈骗行为，并主动监督的社会环境。通过对医疗保险诈骗行为的曝光和批评报道，引导社会形成一种不利于诈骗行为的舆论氛围，促使当事人醒悟。

(二)完善医疗保险立法，堵塞医保诈骗的法律漏洞

由于医保诈骗行为产生的主观原因和行业原因在短期内很难消除，因此，有针对性、系统化地补充和完善相关法律制度则是当务之急。

1．加紧制定《社会医疗保险法》，统筹城镇职工、城镇居民和农村居民三项医疗保险制度。我国正处于医疗保险制度的深化改革中，新型农村医疗制度已基本成形，社会医疗保险体系需要不断完善，制定《社会医疗保险法》已迫在眉睫。

2．加强社会医疗保险法与行政法、民法、刑法相关条文的衔接，明确医保诈骗行为的行政、民事、刑事责任界线及各种法律责任的具体实现方式。在民事法律制度方面，应明确规定医保诈骗不当得利返还民事责任制度以及处罚性赔偿责任制度；在行政法律制度方面，明确行政执法主体，强化多种行政责任形式的综合运用；在刑事法律制度方面，明确规定医保诈骗行为罪与非罪的界限[7]。

3．完善相关刑事立法，加强打击医保诈骗行为的力度。按照刑法的谦抑性原则，当某种危害社会的行为，在动用道德的、行政的、经济的手段仍然不能有效制止和控制时，则要考虑制定、修改或补充有关的刑事规范来进行规制。因为，建立对社会保险诈骗行为的刑事惩罚制度是最为直接的手段，收效也最为显著[8]。针对我国医保诈骗行为屡禁不止的现象，我们可以借鉴社保制度发达国家(如德国等)的立法模式，在刑法典中明确规定社会保险诈骗罪②。在此基础上，将单位骗保行为犯罪化，增设社会保险诈骗单位犯罪，这样可以弥补《刑法》对单位诈骗犯罪规定的不足，有利于结束目前司法乱象，使罪刑法定原则得到较好地贯彻。

(三)加快医疗体制改革步伐，制定完善的医疗保险政策

医疗体制改革是一项复杂的系统工程，是世界性的难题[9]。针对我国当前医疗资源分布不均衡、人力资源配置不足等严重问题，我们应当采取多元化措施，积极构建科学、公平、高效的医疗卫生服务体系。针对可能发生的医保诈骗行为，国家及其地方政府应加快医疗体制改革步伐，妥善做好事前防范，制定好预防良策。2016年，国务院发布了深化医药卫生体制改革重点工作任务，提出了全面深化公立医院改革、加快推进分级诊疗制度建设、健全药品供应保障机制、建立健全综合监管体系等十项重点工作任务。但是，国务院的规定都是指导性的意见，具体实施办法还有待研究制定。当前，针对我国容易产生医保诈骗行为的医保制度设计，还有很多亟待解决的问题，如加快整合城乡居民医保制度，推进医保全国联网和异地就医结算；尽快改革医保支付制度中可能带来私人成本与社会成本背离的“第三方支付”制，以及可能诱导过度医疗的“后付制”支付方式；努力消除医保价格补偿机制不合理的因素，取消“住院可报销，不住院不能报销”鼓励住院和鼓励小病大治等做法[10]。对目前我国医院普遍存在的“以药养医”的不良局面，国家决定从2017年起，全面推进公立医院取消药品加成，破除以药补医机制，这是我国医疗体制改革的一个良好开端，这一新举措无疑将对遏制医保诈骗行为起较大作用。但是，医疗体制改革，任重而道远。

(四)健全医保基金监督机制，消除违规监管盲区

1．建立规范而科学的医保基金信息监管平台。社会医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次的复杂系统，其运行信息量巨大，单靠人工监管、使用计算机浏览寻找违规问题等难以为继，利用高科技含量的信息技术打造“升级版”稽核监管系统势在必然。因此，必须推进基金监督信息化建设，充分利用现代科技手段，建立基于电子病历的医疗质量和医保费用监管模式，实现跨医院诊疗信息共享。医保管理机构则可通过信息平台定期收集、核对医保基金数据，对医保基金的运作进行全程监督与管理，并对其运行状况进行实时合理的分析与评价，及时发现问题并化解潜在危机。当前，医保基金监控工作是世界性难题，各国都在探索运用大数据技术来进行监控，我们可以借鉴国外诸如澳大利亚DRGs病种付费体系[11]等的先进管理经验，加强科技监管力量，实现医保基金运行机制的智能化网络监控。

2．健全医保反诈骗异地协查机制。由于我国管理体制等诸多因素的限制，可以先在省内建立异地就医协查制度，待条件成熟后再推向全国。根据我国实际，目前的主要任务是：完善异地就医管理制度及经办流程，参保地经办机构要认真做好参保者异地就医登记备案工作，就医地经办机构要将异地就医者纳入本地统一管理，将异地就医费用纳入就医地监控范围并将异地就医费用结算作为审核重点，从源头上防范和控制医保诈骗行为；大力推进异地就医直接结算，建立完善异地就医结算系统，不断扩大纳入国家异地就医直接结算人群范围，逐步减少个人垫资和事后报销方式，从根本上遏制用虚假票据骗取医保基金的行为；加强医疗机构协议管理，确保信息真实准确，不得篡改作假；加快健全异地协作协查机制，建立网上衔接绿色通道，就医地医保行政部门及经办机构要主动支持配合参保地医保行政部门和经办机构开展异地就医核查或者案件调查。

3．完善多部门医保反诈骗执法协作机制。医保机构应主动建立与公安、审计、财政、卫生、药监等部门执法协作机制，充分发挥各部门在各自领域的作用，形成对医保违规行为的监管合力，提高整体反医保诈骗能力。对于违法违规行为，要在查清事实的基础上，依法依规进行行政处罚，对于涉嫌犯罪的及时移送公安机关，不得以行政处罚代替刑事处罚。各地医保机构要加快与公安机关建立联席会议制度，加强案情通报和信息共享，健全基金监督行政执法与刑事司法地有效衔接，增强对医保诈骗行为的震慑力。

4．设立专业化医保监管执法机构。目前，我国医保监管力量不足与监管任务艰巨是一个突出矛盾，增加监管力量是当务之急，因此，有必要建立一支专业化医保监管执法机构，机构人员由具有较高的专业水平的医学专业人员以及具有相关法律知识的人员构成。关于这一点，澳大利亚的“中央连接”(Centrelink)非常值得借鉴。该机构的Medicare系统负责医疗保险待遇行政执法监督的人员大约有4500多人，这些执法人员依据全国统一的执法标准执法，享有充分的信息技术和高度共享的部门资源，其执法队伍配置得力，调查手段非常强硬，对医保诈骗行为有很强的威慑力[12]。

5．加强对医保违法违规行为的社会监督。为有效规避道德风险，防范医保诈骗行为，可以设立由医保基金管理部门代表、参保代表、医疗机构代表和有关专家组成的具有广泛社会性的医保基金监督组织，通过定期或不定期听取社会医保经办机构对医保基金运行情况的汇报并进行调查研究，再向社会公布。还可以采用更为激进的社会监管模式，如可设立类似日本的社会保险诊疗报酬支付基金组织和国民健康保险团体联合会的第三方机构，实行严格的“第三方审查制度”[13]。同时，鼓励社会组织和公民对医保违规行为进行监督，如可聘请社会特约监督员不定期在定点机构明察暗访，并及时将有关信息反馈到相关部门。医保基金监管部门应制定相关举报奖励制度，鼓励社会公众举报诈骗医保基金的违法行为，经查处属实的可按追回金额给予一定比例的奖励。

四、结语

转型时期，医保诈骗行为不可避免地存在其产生的土壤，但是，其行为屡禁不止且呈猖獗之势时则需理性思考了，那一定是国家的法律制度出了问题。由于医保基金运行机制的特殊性和复杂性，有效防范医保诈骗行为无疑是一道世界性难题。尽管如此，我国社会医疗体制改革正在深入进行，全面医保的步伐已经迈开，开弓没有回头箭，在面对未来可能出现的更为严峻的复杂形势，我们一定要坚持从实际出发，实事求是的原则，找出我国法律制度的“短板”，借鉴国外医保制度比较发达国家的经验，尤其是大陆法系的德国、法国、日本等国的先进经验，制定出符合我国实际的医疗保险法律制度，有效地防范医保诈骗行为。

注释：

① 以媒体此前曝光的贵州省黔东南州为例：“全州新农合主管部门监管人员183人，其中审核人员81人，按每年平均补偿644万人次来算，每个人要审核8万人次，力不从心。甚至有的私立医院是当地的招商引资项目，出于保护发展的目的，主管部门根本不去监管。”参见郝迎灿《新农合资金这样遭蚕》一文，载《人民日报》2015年8月17日第14版。

② 因为社会保险领域内，除医疗保险诈骗外，养老、工伤、失业、生育等社会保险都程度不同地存在骗保行为，不宜单独设立社会医疗保险诈骗罪。又因为社会医疗保险与商业医疗保险两种犯罪行为侵犯的客体和对象不同、管理体制和运行机制本质区别、犯罪方法和犯罪主体差别，也不宜将社会保险诈骗犯罪归并于保险诈骗罪。参见罗长斌《社会医疗保险诈骗及其刑法规制问题探讨》一文，载《医学与社会》2016年第12期第67-69页。

[1] 国家审计署.2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果[EB/OL].(2017-01-24)[2017-03-18].http://www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.

[2] 羊位高.伪造患者住院病历骗取医保金[N].海口日报,2015-09-22(6).

[3] 刘继雁.定点医疗机构骗取医保基金构成合同诈骗罪[J].人民司法,2011(16):57-58.

[4] 赵螓蛉.上海医保基金诈骗案分析及思考[J].中国社会保障,2011(11):76-78.

[5] 郑荣昌.聊城现代男科医院院长和医生被指贪污一案调查[J].法律与生活,2013(11):54-55.

[6] 罗长斌.社会医疗保险诈骗及其刑法规制问题探讨[J].医学与社会,2016(12):67-69.

[7] 张新民.社会医疗保险欺诈法律责任制度研究[J].西南民族大学学报：人文社会科学版，2014(1):91-95.

[8] 王素芬.社会保险反欺诈的刑法因应论[J].法学杂志,2013(5):13-17.

[9] 王东进.深刻认识健全医保监管机制完善监管体系的重要性[J].中国医疗保险,2014(11):5-6.

[10] 李连友,沈春宇.我国社会医疗保险欺诈问题研究综述[J].湘潭大学学报：哲学社会科学版,2009(141):71-74.

[11] 陆勇.澳大利亚疾病诊断相关分组预付费模式运作机制及效果评价[J].中国卫生资源,2011(5):343-345.

[12] 胡继晔.国外社会保险反欺诈的立法和执法实践[N].中国劳动保障报,2011-08-12(3).