外伤性脑脊液鼻漏14例开颅手术体会

赵卫良,缪国专

临床经验总结

外伤性脑脊液鼻漏14例开颅手术体会

赵卫良,缪国专

脑损伤；脑脊液鼻漏；开颅手术治疗

外伤性脑脊液鼻漏是指头部外伤后脑脊液经颅底副鼻窦从鼻腔内流出，是颅脑损伤特别是前颅窝底骨折的常见并发症之一。有研究表明，在伴有前颅窝底骨折的脑外伤患者中约16%伴有脑脊液鼻漏[1]。多数患者经非手术治疗后可痊愈，但仍有一些病例迁延数年不愈。因脑脊液鼻漏可诱发颅内感染、血肿等严重的并发症，目前认为伤后非手术治疗7～14 d以上漏液或自愈后再次复发者需手术治疗。我科2010-12至2015-12共收治14例需开颅手术的外伤性脑脊液鼻漏患者，术前采用头部CT薄层扫描+脑池造影检查，术中采用冠切硬膜内、外自体组织修补，术后效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究共入选14例患者，男性10例，女性4例。年龄22～49岁。病因：车祸伤12例，高处坠落伤2例。4例患者伤后立即发生脑脊液漏，伤后1周内发生脑脊液漏3例，伤后1周至3周发生7例。头部CT检查发现额骨多发骨折伴颅内积气9例，单一骨折线2例，未发现明显骨折线3例。诊断方法：常规行头部CT薄层扫描+脑池造影检查发现前颅窝底明显漏口和骨折11例，无明显异常者3例。无明显前颅窝底骨折者留取鼻腔内溢出液行糖含量检查明确诊断。临床表现均为间断性一侧或双侧鼻腔内清亮液体流出，低头或咳嗽时加重。非手术治疗采用调整体位、脱水、间断腰椎穿刺、腰椎置管等方法，持续1个月以上均未见好转。

1.2 入选标准 有明确的头部外伤史；脑脊液鼻漏伤后持续1个月以上并经正规非手术治疗未见好转者；影像学检查明确前颅窝底骨折并与副鼻窦相通或收集漏出液证实为脑脊液；术前资料齐全且术后随访完全者。排除标准：其他非外伤性原因导致的脑脊液鼻漏；临床资料不全者；脑脊液鼻漏发生未到1个月且有可能经非手术治疗自愈者。

1.3 手术方法 手术患者均采用发迹内冠状切口额下经硬膜外、硬膜下联合入路手术治疗。如根据术前CT检查结果漏口累及中线两侧，则取双额部骨瓣，中间不留骨桥；如漏口位于一侧，则取单侧额骨骨瓣。如术前检查未发现明显漏口的患者采用冠状切口双额下开颅。根据术前检查显示的漏口位置，首先从硬膜外向前颅窝底漏口位置探查，通常可发现脑组织自破裂硬脑膜处疝出，并粘连在颅底骨折裂口处。硬膜外的脑组织及炎性增生组织通常给予清除。与骨性漏口相通的蝶窦、筛窦、额窦，需尽量清除其内的粘膜，并使用自身肌肉组织填塞漏口。术前未发现漏口者，首先沿受伤侧开始硬膜外寻找漏口，发现前颅窝底骨折线的可沿骨折线寻找。硬膜下入路需打开额部硬脑膜并上抬额叶脑组织，显露颅底硬脑膜并寻找漏口，必要时需打开外侧裂池等释放脑脊液。漏口位置一般多位于额窦或筛窦附近，漏口内嵌有蛛网膜及坏死脑组织；将突入漏口的蛛网膜和坏死脑组织取出，并清除漏口周围炎性渗出物，探查周围有无其他漏口后使用自身颞肌组织压榨后填塞，必要时使用人工硬脑膜贴覆，确保漏口严密封堵。修补后硬脑膜内外均用含万古霉素的生理盐水反复冲洗，骨瓣还纳固定后，于皮下留置1根引流管，引流48 h后根据引流液情况拔除。术后患者保持半卧位，给予润肠，禁止用力咳嗽、擤鼻等动作，围手术期常规抗生素预防感染。

1.4 结果 11例在术前根据CT扫描+脑池造影发现漏口的在术中得到明确证实。3例术前未发现漏口的患者，术中在额窦或筛窦等处发现骨折微小漏口。漏口周围均可见黄白色软化脑组织或肉芽组织疝入。14例患者均一次性修补成功，脑脊液鼻漏术后消失，住院时间2～3周，出院后随访6～12个月均无复发。

2 讨 论

外伤后脑脊液鼻漏多见于车祸伤或高处跌落上，额部遭受暴力冲击致额窦后壁、筛板骨折等处骨折，同时导致颅底硬脑膜撕裂及额底脑组织挫裂伤，使脑脊液从骨折缝经鼻腔流出，使颅腔与外界交通形成漏道[2]。但有的患者因早期挫碎的脑组织及血块堵塞硬脑膜及颅骨骨折裂口，不表现有脑脊液漏发生，当凝血块及挫碎脑组织吸收后，随着脑波动，脑组织缓慢疝入硬脑膜及颅底缺口，蛛网膜下腔与鼻窦想通，出现延迟性脑脊液鼻漏[3]，本组病例中有7例在伤后3周才出现脑脊液鼻漏。

脑脊液鼻漏的诊断：(1)有明确的颅脑外伤史或相应部位的手术史，可见鼻腔内清水样或血性液体流出，颅内压降低时，可有头痛、恶心、呕吐等不适；继发颅内感染是出现发热、颈项疼痛和脑膜刺激征。当漏出液混有血液时，可见流出液滴在纱布上，血迹外缘出现无色液体扩散;(2)对疑有脑脊液鼻漏的患者进行鼻腔内漏出液生化检查。因正常脑脊液中糖含量较低，一般小于10 mg/dl，如果在鼻腔内漏出液中测出糖含量较高，超过血清内糖含量50%可基本明确诊断。本组3例术前CT检查未发现明显漏口，根据鼻腔内漏出液生化检查明确为脑脊液。但由于糖含量测试易受其他因素影响，缺乏特异性，目前研究逐渐倾向于β-转铁蛋白测定[4]；(3)行头部CT薄层扫描可发现蝶窦、额窦或筛窦的骨质骨折或缺损，颅内积气和鼻窦内液体聚集。头部CT三维重建、CT脑池造影、MR脑池造影可明确漏口位置[5,6]，但仍有少数患者各种检查均难发现漏口位置。因此笔者认为在临床上对脑脊液鼻漏的漏口定位应采用多种方法相结合进行，提高漏口检出的阳性率。但本组病例中有30%患者术前未发现漏口位置，根据头部CT影像学检查结果及术中骨折线等进行颅底探查均能找到漏口。

脑脊液鼻漏修补手术方法目前主要有内镜下经鼻腔修补术和开颅手术修补。内镜下经鼻腔脑脊液鼻漏修补术因其创伤少、头面部无切口，且修补后成功率高等因素目前被广泛应用于脑脊液鼻漏的治疗，尤其是漏口位于筛板和蝶窦的患者。McMains等[7]报告经鼻内镜修补脑脊液鼻漏的成功率可达94%。但由于经鼻内镜手术存在术野显露范围有限，仅适用于漏口位于蝶鞍、鞍旁、经筛板等[8]，对于额窦后壁缺损、缺损面积较大(大于1.5 cm)及多发或严重的颅底骨折者术中难以修补，或修补后修补材料脱落复发等风险，对于此类患者更适用于开颅手术修补[9-11]。开颅手术的优点在于显露范围广，能够充分探查手术区域，对于颅骨骨折情况明了，彻底清除疝入漏口内的软组织，并对漏口直接封堵，硬脑膜严密缝合。有研究报告经颅修补脑脊液鼻漏效果良好，成功率可达97%，并指出对于缺损在额窦后壁，缺损面积较大及多发或严重的颅底骨折，合并颅内病变必须进行开颅修补[12]。本组病例都采用冠切开颅脑脊液鼻漏修补术，原因如下：(1)病例均为外伤所致前颅窝底骨折，骨折发生机制复杂，甚至部分患者伴有颅底骨质缺如，正常组织结构破坏，内镜下手术限制较大；(2)术前部分患者经多种检查手段不能明确漏口位置，开颅手术的目的就在于颅底探查漏口位置的同时行漏口修补；(3)术中自体组织取材方便，均取颞肌或颞肌筋膜，无排异性，易于成活，修补效果好。

本组病例均采用冠切额下经硬膜外、硬膜下联合入路进行手术治疗，体会如下：(1)本组14例患者中CT检查示前额多发骨折伴颅内积气9例，开颅手术有利于探查并充分显露漏口，彻底清除漏口周围骨折碎片、疝入的软组织，并进行修补；(2)本组中1例患者术前三维CT检查显示前颅窝底骨质缺如，因此开颅手术中行脑脊液鼻漏修补同时需行前颅窝底骨性重建，可有效避免脑脊液漏复发；(3)本组病例术中修补均采用自体组织，如颞肌、不带蒂的帽状腱膜等，避免了使用人工硬膜、生物胶等带来的异物反应甚至感染；(4)对骨性漏口和硬膜漏口分别进行修补，有效提高脑脊液鼻漏修补的成功率。

综上所述，针对脑外伤后伴随颅骨粉碎性骨折、硬脑膜破损以及脑脊液漏等复杂情况，充分利用影像学检查明确漏口位置，采用经硬膜外、硬膜下联合手术入路+自体组织修补术是一种有效、安全的治疗方法。但鉴于本组病例例数较少，有待进一步积累更好的经验。

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(2016-12-11收稿 2016-12-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

赵卫良，硕士，主治医师。

100039 北京，武警总医院神经创伤外科

缪国专，E-mail:niaogzh@sina.com

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