动脉硬化闭塞症误诊并溶栓术后截肢一例

张旭东，李 洋，云利兵，刘 敏，王 青，易旭夫

·医源性问题及医源性疾病·

动脉硬化闭塞症误诊并溶栓术后截肢一例

张旭东，李 洋，云利兵，刘 敏，王 青，易旭夫

目的探讨动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)溶栓术后截肢的临床特点及责任认定。方法对ASO误诊行右下肢动脉置管溶栓术后发生缺血坏死致截肢1例的医疗纠纷案例进行回顾性分析。结果本例因反复咳嗽、咯痰5年余，复发并加重5 d，右下肢疼痛7 d就诊。曾就诊多家医院，诊断为右下肢动脉血栓形成、肺气肿，行右下肢动脉造影+置管溶栓术。术后患者诉右下肢疼痛，遂于术后2 d行右下肢动脉造影+骨筋膜切开减压术+溶栓导管取出术，后右下肢缺血症状未见明显改善出院。后辗转几家医院治疗，病变加重，出现右足第2～5足趾变黑、皮肤坏死等表现，遂行右侧大腿中下1/3截肢术，术中发现股动脉内膜增厚，见大量硬化斑块形成及陈旧血栓，诊断为右足坏死、下肢ASO。结论临床接诊下肢动脉血栓形成的患者，要考虑到是否存在ASO、多发性大动脉炎等动脉性基础疾病或其他非动脉性原发病的可能，避免或减少漏诊引起截肢致残的恶性后果。

动脉硬化性闭塞症；误诊；动脉血栓形成，下肢；机械溶栓；截肢，创伤性

动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)属于全身性疾病，是动脉粥样硬化在肢体的局部表现，病变早期血管狭窄程度较轻，肢体症状多不明显，故难以早期诊断。随着病情进展，血管狭窄程度逐渐加重，直至管腔完全闭塞，临床出现间歇性跛行、静息痛等肢体缺血表现。由于动脉硬化、狭窄、闭塞是一个渐进过程，常伴随缺血肢体的组织代偿及侧支循环建立，因此，临床症状有时并不典型，加之部分患者常合并其他病变，临床易误诊误治，造成预后不良，进而需行医疗过错鉴定。我中心近期受理ASO行右下肢动脉置管溶栓术1例，因术后发生缺血坏死致截肢而发生医疗纠纷，本文对其临床资料进行回顾性分析，以期对同道有所帮助。

1 案例资料

1.1病例资料 男，64岁。因反复咳嗽、咯痰5年余，复发并加重5 d，右下肢疼痛7 d就诊。病初就诊第一家医院，经胸部CT检查，按慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病(心功能Ⅲ级)予对症处理，考虑病情危重，治疗第2天急诊转入第二家医院。有肺气肿病史5年余，吸烟史数年。查体：体形偏瘦，轮椅推入病房。右下肢无明显肿胀，未见花斑样改变，足靴区未见水泡形成及皮肤破溃，右下肢膝关节以下皮温低，右侧股动脉可触及，足背动脉及腘动脉未触及搏动，右下肢踝关节活动度差；左足未见明显异常。初步诊断为右下肢动脉血栓形成、肺气肿。入院当天行右下肢动脉造影+置管溶栓术，术中动脉鞘造影提示髂外动脉、股浅动脉通畅，右股动脉远端与腘动脉下段及以下未显影，可见少量侧支循环形成(图1)；单弯导管超滑导丝下行进入腘动脉，反复多次轻柔操作仍无法进入腘动脉下段分支，术中予尿激酶及前列地尔溶栓治疗，后置入管芯留置术后继续溶栓。术后1 d患者诉夜间右下肢疼痛剧烈，测血压175/68 mmHg，予硝苯地平10 mg舌下含服、吗啡及盐酸曲马多对症治疗后缓解。术后2 d患者诉右下肢疼痛难忍，且皮肤张力升高，右下肢皮温较低，不能触及足背动脉搏动，遂行右下肢动脉造影。术中发现右小腿肿胀明显，与家属沟通后行右下肢动脉造影+骨筋膜切开减压术+溶栓导管取出术，术中见腘动脉部分血栓溶解，远端血栓形成，在导丝引导下进入胫后动脉，可见远端血栓形成(图2)，术中予溶栓治疗，观察末梢循环尚可。术后3～11 d(出院时)患者反复诉右下肢疼痛麻木，但较前稍缓解，右下肢无明显肿胀，未见花斑样改变，足靴区未见水泡形成及皮肤破溃，右小腿皮温升高，仅右足皮温略低，但较前明显缓解，右侧股动脉可触及，足背动脉及腘动脉未触及，右下肢踝关节活动度差，嘱出院后规律口服血塞通颗粒，注意患肢保暖，避免烫伤，不适随诊。

为进一步诊治，术后22 d就诊第三家医院。专科查体：右足皮温低，触痛明显，各趾感觉稍迟钝，皮色潮红，未见花斑样改变、水泡及破溃，足背动脉未触及。诊断为右下肢动脉血栓形成，予抗感染、活血化瘀等治疗，出院时右足略肿胀，第3～5足趾变黑，足背少许皮肤破溃，皮温低。术后32 d就诊第四家医院，见右足第2～5足趾坏疽伴色素沉着、溃疡形成。行下肢动脉血管成像示：腹主动脉、双侧髂总动脉多发混合斑块，管腔节段性狭窄、闭塞，右髂内动脉纤细；左侧股动脉节段性闭塞，边缘多发侧支循环；右股动脉远端、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉多发节段性闭塞，边缘多发侧支循环，右足背动脉网明显减少(图3)。术后35 d在第四家医院行右侧大腿中下1/3截肢术，术中见右侧小腿远端坏死，皮下肌肉血供尚可，股动脉内膜增厚，大量硬化斑块形成及陈旧血栓，诊断为右足坏死、下肢ASO。患者认为第二家医院的诊疗行为存在过错，与右下肢截肢的恶性后果存在一定关系，故引发医疗纠纷。

1.2法医临床检查 患者右侧大腿中下段以远缺失，右下肢残端见一长17 cm×(0.1～0.2)cm的横行瘢痕(图4)，右髂前上棘至残端41.5 cm，左髂前上棘至髌骨上缘长51.0 cm；右髋关节活动可。复阅动脉造影结果显示：溶栓术前右股动脉远端及腘动脉以远动脉未见显影，右膝周围及以下多发侧支循环建立；术后可见腘动脉及胫前动脉、胫后动脉上段显影，腘动脉远端可见充盈缺损影，其远端动脉未见显影。截肢术前1 d下肢动脉血管成像示：腹主动脉及双侧髂总动脉管壁多发钙化粥样斑块，右股动脉远端及腘动脉多发节段性闭塞，边缘侧支循环建立，右足背动脉网较左侧足背动脉网明显减少。法医鉴定结论：第二家医院对患者右下肢动脉造影和置管溶栓介入术前后病情改善的评估、病情变化及严重程度判断不够完整、全面，未预见下肢存在ASO基础疾病及其严重性和进展性，未及时进行临床干预，且出院医嘱用药欠合理，对患者右下肢截肢负有一定的诊治过失责任。

图1动脉硬化性闭塞症溶栓术中动脉造影示：右股动脉远端及腘动脉以远动脉未见显影，可见少量侧支循环建立

图2动脉硬化性闭塞症溶栓术后2d右下肢动脉造影示：右腘动脉及胫后动脉上段见多发充盈缺损影，远端动脉未显影

图3动脉硬化性闭塞症患者截肢术前1d下肢血管成像示：腹主动脉及双侧髂总动脉管壁多发钙化粥样斑块，右股动脉远端及腘动脉以远多发节段性闭塞，边缘侧支循环建立，右足背动脉网较左侧足背动脉网明显减少

图4动脉硬化性闭塞症患者截肢术后：右下肢自大腿中下段以远缺失，残端遗留瘢痕

2 讨论

2.1临床特点 周围动脉闭塞性疾病(peripheral arterial occlusive disease, PAOD)主要由动脉粥样硬化引起，中老年高发，患者多合并心、脑、肾等疾病。PAOD常累及四肢大、中型动脉，病变部位广泛，主要病理改变为动脉血管内膜增厚、粥样斑块形成、中膜变性或钙化、腔内继发血栓形成，致管腔狭窄、闭塞，出现相应肢体、脏器缺血改变，甚至坏死。随着人口老龄化及生活水平的提高，PAOD发病率逐渐增加，高达16.4%～18.8%[1-2]。PAOD常发生于下肢，称为下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)，起病慢，临床表现隐匿，早期症状无特异性，疾病进展可出现间歇性跛行、肢体麻木、无力、皮温低、疼痛等症状，严重者致肢体坏疽、截肢甚至危及生命[3]。

我国LEASO发病率为10%，随着年龄增长，发病率呈逐渐上升趋势，70岁以上人群可达10%～20%[4]，近年发病人群有年轻化趋势。ASO病因尚未十分清楚。有文献报道，存在高脂血症、高血压、吸烟、肥胖等高危因素的老年PAOD发病率高达42.5%[5]，其中合并糖尿病的患者心脑血管疾病发生率更高[6-7]。本例为老年男性，体形偏瘦，吸烟，既往有肺气肿，右下肢疼痛7 d入院，提示起病急、病程短，转第二家医院时轮椅推入病房，右下肢剧烈疼痛，右膝关节以下皮温低，股动脉触及搏动，足背动脉及腘动脉未触及搏动，右踝关节活动度差等症状说明患者已进展为静息痛，右下肢缺血严重，已达FontaineⅢ期，行右下肢动脉血栓形成置管溶栓术后患者临床症状较前稍缓解，提示治疗虽有效，但病情尚未完全好转；术后至右足缺血坏死致截肢仅月余，说明病情进展迅速。

2.2诊断与治疗 ASO为全身性疾病，常出现心、脑、肾等重要脏器病变，加之患者合并糖尿病、高血压病、高脂血症等疾病，易误诊误治。LEASO诊断主要依靠病史、临床表现及局部触诊、彩色多普勒超声、动脉造影等。文献报道血管超声诊断ASO的敏感性为87%～92%，特异性为95%～99%，其准确性与操作者的经验和熟练程度密切相关，肥胖或肠气过多可影响检查结果[8]。动脉造影是诊断血管性疾病的金标准，因其为有创性与辐射性检查，2%～4%的患者易出现并发症，故临床应用受到一定限制[9]。近年CT血管成像(CTA)在LEASO术前评估及术后随访中发挥重要作用[10-11]。LEASO治疗以血管重建、恢复肢体血液灌注为主，可采取手术或血管腔内治疗，如内膜剥脱术、旁路转流术等。虽然手术或介入治疗是重建下肢血液供应的根本方法，但不能忽视非手术治疗的重要性，临床医生应根据患者的具体情况制定个体化综合性治疗策略。

2.3本案责任认定 本例动脉血管成像示全身多处动脉硬化病变较严重，截肢术中见大量硬化斑块形成及陈旧血栓亦说明患者右下肢动脉硬化严重，其右下肢缺血坏死的可能性大。患者在第二家医院行右下肢动脉造影和置管溶栓术时，单弯导管超滑导丝反复多次轻柔操作仍无法进入腘动脉下段分支，介入术前后右下肢动脉血管造影多次提示右腘动脉及胫后动脉上段多发充盈缺损，且行溶栓及骨筋膜切开减压术后右下肢缺血(特别是右足)未见明显改善，在此情况下院方仍未能预见下肢存在ASO基础疾病，对患者血管病变和病情的严重性与进展性认识不足，未及时对此采取相应的干预措施，加之在患者出院用药方面欠合理(仅嘱规律口服血塞通颗粒)，说明第二家医院对患者的诊疗行为存在一定过失，应承担右下肢截肢的责任过失。

2.4误诊原因及防范措施 ASO早期症状、体征多不明显，进展期常因肢体代偿和侧支循环建立给诊断带来一定困难。分析本例误诊原因如下：①起病急，病程短，无明显高危因素，缺乏典型跛行史，以持续性静息痛为首发症状，伴继发血栓形成，加之鉴别诊断繁杂，致误诊；②病史询问及检查不够完整、全面，且基层医师对ASO认识不足，缺乏临床经验，思维局限，在予溶栓、抗凝、扩血管、骨筋膜切开减压等治疗后下肢缺血症状未见明显改善的情况下，未考虑到ASO可能，致误诊误治；③临床医师对术后血管病变和病情严重性与进展性认识不足，动态评估不够完整，满足于溶栓术后临床表现和血管病变的略微好转，未发现ASO并及时干预，导致误诊。

提示临床要加强对ASO的认识，详细询问病史，重视高危因素，仔细鉴别诊断，采取针对性检查手段以早期发现病变，尽早干预。对疑似患者要动态评估病情和血管病变的细微改变，不可因病情或病变暂时性或不完全性改善而忽视疾病的危险性，导致不良预后。此外，治疗需做到因时制宜和系统性干预，恰当的选择手术或介入时机，在抗凝、扩血管和调脂的基础上兼顾患肢护理和生活方式的转变，重视戒烟戒酒、规律运动、合理膳食等非手术或药物干预措施的实施，以更好地提高治疗效果，改善生活质量，避免或减少类似截肢恶性后果的发生。

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R543.5

B

1002-3429(2017)09-0035-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.014

2017-05-22 修回时间：2017-06-20)

610041 成都，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室(张旭东、李洋、云利兵、刘敏、易旭夫)；611730 四川 郫县，郫县人民检察院(王青)

易旭夫，E-mail：yixufu@tom.com