Wernicke脑病误诊为急性脑卒中一例回顾分析

2017-03-08张素华施海法范天凤

临床误诊误治 2017年9期

张素华，李毅，施海法，范天凤

张素华，李毅，施海法，范天凤

目的探讨Wernicke脑病的临床特点，分析误诊原因。方法对误诊为急性脑卒中的Wernicke脑病1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因头痛1 d，失语伴肢体活动障碍12 h就诊。查体：血压151/100 mmHg，意识恍惚，呼之可睁眼，运动性失语，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级。急查血白细胞6.54×109/L,中性粒细胞0.67。初步诊断为急性脑梗死、高血压病，予降压、抑制血小板聚集、改善循环等治疗。入院8 h后出现意识不清，尿失禁，查叶酸4.17 ng/ml；血钾2.88 mmol/L；丙氨酸转氨酶65 U/L，γ-谷氨酰转肽酶209 U/L。反复询问病史，家属诉患者嗜酒，考虑电解质及肝功能异常与酒精有关，推测患者或许存在长期饮酒导致的维生素缺乏，故予维生素B1100 mg肌内注射，次日患者意识好转，言语流利，肢体活动恢复正常，故确诊为Wernicke脑病，继续肌内注射维生素B1100 mg、2/d。治疗5 d后病情好转，要求出院。出院后戒酒，继续口服维生素B1，随访1个月，病情稳定。结论临床遇及营养不良、酗酒等病史较明确的患者，且用常见病难以解释症状、体征或医技检查不支持诊断时要拓展思维，想到Wernicke脑病可能，如不能确定是否存在维生素缺乏，可予维生素B族诊断性治疗，尽快确诊并治疗，避免或减少误诊误治。

韦尼克脑病；误诊；脑卒中

1 病例资料

男，45岁。因头痛1 d，失语伴肢体活动障碍12 h就诊我院急诊科。1 d前无明显诱因出现头痛，无其他伴随症状，在当地医院就诊，未行相关检查，诊断为上呼吸道感染，予输液治疗(具体药物不详)，效果不佳。12 h前出现失语伴肢体活动障碍，行走困难，无呕吐、抽搐、尿便失禁，为进一步诊治到我院就诊，测血压180/102 mmHg，行急诊头颅CT检查未见明显异常，遂以高血压病、急性脑梗死急诊留观。有高血压病史5年，血压最高达160/110 mmHg，未治疗，血压控制情况不详；否认药物过敏史。查体：体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸19/min，血压151/100 mmHg。发育正常，营养中等，意识恍惚，呼之可睁眼，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口唇无发绀，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；心肺腹检查未见阳性体征；脊柱、四肢无畸形，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，双下肢无水肿，巴宾斯基征阴性。急查血白细胞6.54×109/L,中性粒细胞0.67；随机末梢血糖7.4 mmol/L，排除低血糖。复查头颅CT未见明显异常。初步诊断为急性脑梗死、高血压病,立即予降压、抑制血小板聚集、改善循环等治疗。入院8 h后出现意识不清，尿失禁，遂进一步完善相关检查。查降钙素原、C反应蛋白、呼吸道病毒检测均未见明显异常；叶酸4.17 ng/ml；铁蛋白384.17 ng/ml；血钾2.88 mmol/L；丙氨酸转氨酶65 U/L，γ-谷氨酰转肽酶209 U/L。复查头颅CT及增强扫描示：脑白质稀疏。反复询问病史，家属诉患者离异长期独居、嗜酒，考虑电解质及肝功能异常与酒精有关，推测患者或许存在长期饮酒导致的维生素缺乏，故予维生素B1100 mg肌内注射，次日患者意识好转，言语流利，肢体活动恢复正常。根据病史、影像学检查及诊断性治疗结果，确诊为Wernicke脑病，继续肌内注射维生素B1100 mg、2/d。治疗5 d后病情好转，要求出院。出院后戒酒，继续口服维生素B1，随访1个月，病情稳定。

2 讨论

Wernicke脑病是慢性酒精中毒常见的代谢性脑病，病死率为10%～20%，若及时诊断和治疗，患者可完全恢复[1-3]。Wernicke脑病的平均发病年龄为42.9岁，男性多见[4-5]，是维生素B1缺乏导致的急症，孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、全胃切除术后、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、非肠道营养缺乏等均可导致维生素B1缺乏[6-8]。MRI检查是诊断该病的常用方法，早期诊断较敏感，可见双侧丘脑及脑干对称性病变，急性期典型特征为第Ⅲ脑室和导水管周围对称性T2WI高信号，6～12个月进入恢复期后高信号降低或消失[9-10]。下丘脑乳头体萎缩是Wernicke脑病的特征性神经病理改变，可见乳头体容积明显缩小[11]。

本例突然出现失语伴肢体活动障碍，急诊科医师接诊此类患者易考虑常见病，为排除或确诊脑血管病行头颅CT或MRI，行实验室检查排除低血糖、电解质紊乱引起的意识障碍。当遵循上述诊断予改善循环等治疗效果不佳，病情加重，且复查头颅CT未见急性梗死灶，此时方考虑其他疾病，造成误诊。后追问病史得知患者有长期饮酒史，结合本次发病经过，故推测可能为维生素缺乏引起的疾病，予维生素B1诊断性治疗后效果明显改善。

提示临床医师要加强相关疾病理论知识的学习，在疾病诊治过程中仔细询问病史，接诊此类患者且用常见病难以解释症状、体征或医技检查不支持诊断时要拓展思维，对诊断不明确的疾病，不可盲目进行治疗。本例若按急性脑梗死予溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治疗，可增加出血风险。临床若遇及营养不良、酗酒等病史较明确的患者，要考虑到Wernicke脑病可能，如不能确定是否存在维生素缺乏，可予维生素B族诊断性治疗，尽快确诊并治疗，避免或减少误诊误治。

[1] 钟春玖,费国强,金莉蓉.颅脑MRI检查在非乙醇中毒性韦尼克脑病诊断中的价值[J].临床神经病学杂志,2005,18(2):100-102.

[2] Ogershok P R, Rahman A, Nestor S,etal. Wernicke encephalopathy in nonalcoholic patients[J].Am J Med Sci, 2002,323(2)：107-111.

[3] 熊炯圻,朱世凯,张树华,等.重症急性胰腺炎并发韦尼克脑病的临床分析[J].中华消化外科杂志,2007,6(4):261-262.

[4] Toth C, Voll C. Wernicke's encephalopathy following gastroplasty for morbid obesity[J].Can J Neurol Sci, 2001,28(1)：89-92.

[5] Rugilo C A, Uribe Roca M C, Zurru M C,etal. Proton MR spectroscopy in Wernicke encephalopathy[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2003,24(5)：952-955.

[6] Halavaara J, Brander A, Lyytinen J,etal. Wernicke's encephalopathy is diffusion-weighted MRI useful[J].Neuroradiology, 2003,45(8)：519-523.

[7] 黄光,唐煜,王俊芳.急性Wernicke脑病的MRI表现[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2011,18(2):137-139.

[8] 孟庆义.进食障碍者神经精神症状:Wernicke脑病你想到了吗[J].临床误诊误治,2016,29(10):封2.

[9] 李光,高平,刘焦枝,等.Wernicke脑病的临床与MRI诊断[J].放射学实践,2012,27(5):502-505.

[10] 李洁,王小宜,阿师雷,等.Wernicke脑病的MRI表现与临床[J].实用放射学杂志,2009,25(2):157-159,165.

[11] 周亮,刘学政.Wernicke脑病临床和影像学分析[J].医学信息(下旬刊),2010,23(4):48-49.

R746.4