黄明非主任治疗慢性肾衰竭临证经验

芮筱靑，黄润山

（广州中医药大学附属汕头医院，广东 汕头 515029）

・验案赏析・

黄明非主任治疗慢性肾衰竭临证经验

芮筱靑，黄润山

（广州中医药大学附属汕头医院，广东 汕头 515029）

总结黄明非主任治疗慢性肾衰竭的临床经验，慢性肾衰竭病机错综复杂，本虚标实并重，治疗应攻补兼施：既要重视泄浊解毒又要重视扶正固本、顾护后天，同时指出养肝活血的重要性，体现气、血、水同治、通补结合的特点，临床应用收效颇佳。 本文将从黄老对慢性肾衰竭病机、临床辨治经验及用药经验进行总结，意在交流。

慢性肾衰竭；名医经验；黄明非

黄明非主任医师出生于中医世家，从事中医临床、教学、科研30余载，学验俱丰，病者云集，为广东省名中医师承导师，广州中医药大学附属汕头医院、汕头市中医院肾病科主任，中西医结合主任医师，广州中医药大学教授、硕士生导师。笔者有幸成为黄老的学术继承人，跟师随诊，聆听教诲。现将导师治疗慢性肾衰竭临证治疗经验撷取一二，总结如下。

1 病机复杂，攻补兼施

慢性肾衰竭是一组难治性的临床综合症状群，病变多不可逆。中医属“虚劳、水肿、关格”等范畴，黄教授认为慢性肾衰竭病机主要在于正气亏虚，湿浊瘀血潴留，虚中夹实，错综复杂。正虚是主要病机，主要责之脾肾两脏。随着病情进一步恶化，可兼及肝、心、肺、三焦诸脏，出现阴损及阳或阳损及阴，最终导致诸脏阴阳失衡。邪实分为湿热、浊毒、瘀血、水饮、外感等，因虚致实，邪实加重正虚。慢性肾衰竭病程缠绵，发展过程中易受饮食、劳倦、外感等因素影响，病机错综复杂，本虚标实并重，很难用简单的一药、一方或一法来治疗，治疗过程应注重攻补兼施：既要重视泄浊解毒、活血化瘀，又要重视扶正固本、顾护后天。因此黄教授在组方立法时，常把健脾和胃、补肾益气、养肝活血和清热化湿、通腑泄浊等多法结合，观察病程中正虚邪实、邪正消长、标本缓急等情况，执简驭繁，兼顾多证，分清主次，数法并举，从而提高治疗效果。

2 扶正固本，顾护后天

慢性肾衰竭以脾肾亏虚为本。肾主水液代谢，脾主运化水湿，肾病病程缠绵，日久必累及脾，脾为后天之本，脾失健运，水湿内停，久蕴成浊毒；生化乏源，水湿浊毒不化，致使患者出现精神萎靡、倦怠乏力、腹胀纳呆、面浮肢肿甚或恶心呕吐等症状，由于机体免疫机能下降，极易感受外邪而使病情加重。根据以强后天而养先天的思路，黄老师临证治疗注重顾护后天、调理脾胃。通过健脾益气，补气生血、和胃降逆等方法，汤药选用苍术、炒白术、茯苓、山药、陈皮、姜半夏、砂仁、白豆蔻、黄芪等健脾化湿、益气生血之品，脾胃健则先天得养，并加枳壳、大黄等药，以和胃降逆，通腑泄浊，使胃气得降、腑气得通，减轻纳呆腹胀、泛恶作呕、大便不通等胃肠症状，通过健脾和胃、升清降浊，既有益于益气生血，又能祛除湿浊毒邪，减轻浊毒害肾[1]。黄导师自拟“中药散脐敷”，药选黄芪、川芎、大黄、黄柏等按比例调配[2]，黄酒调敷于神阙穴，利用神阙穴的培本固脱、温阳理气作用，结合中药散补气活血解毒作用，对减轻尿毒症胃肠道症状也有满意效果。慢性肾衰竭患者后期常表现出贫血、营养不良、浮肿、纳呆呕吐、尿少尿闭、舌苔灰腻，脉象濡细等肾衰胃败之证，此时更应胃肾同治，以培本扶元，化浊和胃，斡旋于先后天之间，以求其生机。

3 泄浊解毒，邪去正安

慢性肾衰竭以脾肾衰败为本，湿浊毒邪弥漫三焦为标。脾虚不能运化水湿，肾虚不能气化行水，清阳不升，浊阴不降，二便失司，湿浊留滞，久之成瘀酿毒，变生诸证，出现厌食、恶心、呕吐、胃脘胀满、口中秽臭、皮肤瘙痒、二便不通、甚至躁扰不宁、神昏等为浊毒内扰的表现。急则治标，黄导师认为对湿浊毒邪，以泄浊解毒为要。治之以健脾和胃、通腑泄浊解毒，兼利小便，使邪毒从肠道及溺窍排出，从而逐渐恢复脏腑功能。临症常以砂仁、姜半夏、白蔻仁、藿香燥湿理气和胃；以厚朴、枳壳、山楂行气开滞；以六月雪、黄连、黄芩、蒲公英等解毒化浊；以附片、肉苁蓉、大黄温肾降浊；以泽泻、猪苓、茯苓皮通利小便。其中，导师特别提出“重视大黄荡涤之功”，合理配伍使用大黄起到通腑导滞，荡涤肠间邪毒之奇功。大黄用量可依据患者病情及体质不同取5～15 g，但泄浊解毒药多性寒、竣猛，诛伐过甚，恐体虚难支，故汤药口服选用时用量宜小，或选用较为平和之药，而将刚烈竣猛药物放入灌肠方中[3]。据此黄导师自拟灌肠方，以大黄、煅牡蛎，蒲公英，制附子各30克，川芎、槐花各20克，加水浓煎，取汁保留灌肠，每日一至二次，能起到减少肠道毒素的吸收及促进代谢废物排出的作用[3]。方中以大黄为君通腑解毒泄浊，牡蛎收涩敛阴，使大便溏而不泄，驱邪不伤正，配以蒲公英清热解毒、槐花凉血止血，附子、川芎温阳活血，诸药合用共奏通腑泄浊、温肾活血之功。

4 久病入络，养肝活血

慢性肾衰竭病程缠绵，患者表现出的面色黧黑、肌肤甲错、水肿难消、舌黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦细等均为瘀血阻络的表现。现代医学认为，慢性肾衰竭患者代谢毒性产物在体内蓄积，酸中毒、高血压等都会加剧血管内皮细胞损伤，激活凝血系统，使血液呈高凝状态。现代研究也已证实，活血化瘀中药可改善肾实质血液流变学改变，延缓病情发展[4]。黄导师根据中医“络病”理论，结合现代医学整个慢性肾衰竭的病理研究及临床体会，认为久病入络，从气分用药不效，当从血分求之，重视养肝活血法的运用。盖肝为血海，主疏泄，调畅一身之气机，气行则血行，肝体阴而用阳，养肝活血，条达肝气，常用药物有桃仁、红花、益母草、川芎、当归、白芍、枸杞子等，通过养肝活血，通滞行血，以增强肾气，常取得满意疗效。

5 病案举例

患者徐某，女，46岁，住院号：133378，2014年2月17日入院。既往10余年前诊断为慢性肾炎，服用过强的松及雷公藤多甙等治疗。主诉：反复浮肿、倦怠乏力5年，加重伴恶心呕吐半月。入院查生化：BUN：21.8 mmol/L，Cr：600 μmol/L。尿常规：pro：2+，BLD：1+。B超：左肾9.8×3.7×3.5 cm，右肾9.6×3.6×3.5 cm，皮髓质分界欠清，实质回声增强。血红蛋白76 g/L，血压：160/90 mmHg。症见：精神疲倦，面色晦暗，四肢倦怠乏力，头晕，口干口苦，恶心欲吐，腰酸，颜面及双下肢轻度浮肿，夜尿多，大便较干结，舌淡暗，边有齿印，苔黄腻，脉弦滑，重按无力。西医诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭（衰竭期），中医诊断：慢性肾衰竭，证属脾肾气虚兼湿热浊瘀证。考虑患者脾肾俱虚、标邪重，中药先予健脾和胃、泄浊解毒，处方：苍术10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、陈皮15 g、姜半夏10 g、砂仁10 g、泽兰10 g、泽泻15 g、白豆蔻10 g、黄连3 g、六月雪15 g、炒枳壳10 g、大黄10 g（后下），五剂，每日服一剂，中药灌肠方保留灌肠：大黄、煅牡蛎，蒲公英，制附子各30 g，川芎、槐花各20 g，加水浓煎，取汁300 mL保留灌肠，每日二次。2015年2月23日二诊：乏力、恶心呕吐、口干口苦等诸症明显减轻，大便每日2～3次，舌淡暗，苔微黄厚，脉弦细无力。仍有双下肢浮肿，腹胀纳呆、夜尿多，头晕眼花、腰膝酸软，BUN：20.66 mmol/L，Cr：589 μmol/L。尿常规：pro：2+，BLD：1+，中药拟：健脾益肾、通腑泄浊，佐以养肝活血。处方：黄芪15 g、苍术10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、肉苁蓉15 g、当归10 g、白芍15 g、泽兰10 g、泽泻15 g、桃仁10 g、白豆蔻10 g、六月雪15 g、炒枳壳10 g、大黄5 g（后下），每日服一剂，中药灌肠方继续保留灌肠，连用十天，2015年3月1日三诊：无恶心呕吐及口干口苦，双下肢浮肿及腹胀纳呆等症减轻，舌质淡暗，苔白略厚，脉沉弦细无力。BUN：19.4 mmol/L，Cr：542 μmol/L。尿常规：pro：1+，BLD：1+，中药守上方去六月雪，黄芪加至50克，续服十天后病情明显好转出院，后用温补脾肾、养肝活血法加减巩固治疗，随访观察1年余，病情稳定，Cr波动于379 μmol/L～510 μmol/L，尿常规：pro：1+-2+。

按：本案病情较重，属慢性肾衰竭衰竭期，脾肾虚衰，湿浊毒邪内蕴，治疗分三阶段，先以健脾和胃、泄浊解毒祛邪治标，配合中药灌肠方增强通腑泻浊之功。继以健脾益肾、通腑泄浊，佐以养肝活血标本兼顾调治。最后用温补脾肾、养肝活血法加减巩固治疗，诸法合用，药随证转，故疗效尚满意。

[1] 丁英钧,王聪慧,许庆友等.赵玉庸治疗慢性肾功能衰竭经验[J].中医杂志,2012,53(13):1098.

[2] 黄明辉(非同),叶镇鹏. 中药散脐敷疗法治疗慢性肾衰竭疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6):351.

[3] 黄明辉(非同).中医综合疗法治疗慢性肾衰61例[J]. 海南医学, 2000,11(2):61.

[4] 张佩青,李淑菊.张琪教授对慢性肾衰竭的辨证论治规律研究[J].中医院信息,2010,27(5):40.

本文编辑：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.034.6731.02