TDP照射联合四黄散外敷对桡动脉穿刺术后前臂血肿治疗研究

吕 萍，陈永祥，柴 宁

（1．河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2．河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450000；3．开封市妇幼保健院，河南 开封 475003）

桡动脉穿刺是目前冠心病患者介入（trans-radial intervention，TRI）诊疗最常用的血管径路，其主要优点在于并发症少、术后可立即拔除鞘管、无体位限制、住院时间短、不影响抗凝药物连续使用等，因此临床经桡动脉路径行介入手术的应用越来越普及[1,2,3]。桡动脉血管相对细小，在受到刺激后容易出现血管痉挛，并且桡动脉血管走行多变异、曲折、多分枝，其解剖学特点决定了经桡动脉介入时可能会出现一些特有并发症，如前臂血肿等[4]，轻者可导致患者剧痛，前臂长期功能受损，血肿持续恶化可诱导骨筋膜室综合症等重大并发症发生，传统护理通常采用弹性绷带加压包扎、止血阀双重加压、外用药物护理等方法，但容易引起手背部肿胀、静脉回流障碍、皮肤硬结瘀斑等症状，同时增加患者经济负担[5,6]。基于此，课题组采用中药敷贴配合TDP照射对发生前臂血肿患者进行积极有效的护理干预，在前期临床研究中取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市中医院心病科2013年11月～2015年11月经桡动脉行冠状动脉介入术后并发前臂血肿的患者90例为研究对象，患者介入术后发生前臂血肿，男58例，女32例，平均年龄（64.51±8.37）岁，血肿发生为术后10 min～6 h，平均时间（1.26±1.06）h；采取随机数字分组法分为对照组（冰敷组、硫酸镁湿敷组）、观察组（四黄散敷贴加TDP照射），每组30例，连续治疗2个疗程，每疗程3天。所有患者在年龄、学历、性别、治疗方法、发生血肿时间、臂围增粗范围等基线比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。通过对比、评估各组患者在治疗前后临床体征的变化，评价在中医药理论指导下运用中药贴敷加TDP照射方法护理前臂血肿的疗效。

1.2 纳入标准

均经桡动脉行冠状动脉介入术，围穿刺处前臂或上臂局部皮肤片状出血并皮肤肿胀程度超过20%，术前按压尺动脉时，拇指经皮血样饱和度（SpO2，深圳迈瑞公司SpO2监测仪）在95%以上，桡动脉搏动良好，年龄30～70岁，具有一定理解能力，意识清楚，能与医护人员沟通并能自我表述主观感受，能积极配合医护人员，停用其他可能影响本方法疗效评判的治疗或药物，在接受本研究方法期间未接受相似的临床试验者，所有纳入研究的患者均自愿签署知情同意书。排除标准：不愿加入本试验、中途主动退出或未按规定接受治疗者；合并严重肝、肾功能障碍及恶性肿瘤患者；有精神疾病患者。病例脱落及终止标准：患者自行终止临床实验或失访的；治疗期间合并严重并发症的患者；试验期间对本药过敏及死亡的患者。

1.3 治疗干预方法[7]

1.3.1 冰敷组：局部加压包扎（YM-RAO-1229型桡动脉压迫止血器，天津怡美医疗器械公司）+局部冷敷，伤后48 h内均给予冰袋冷敷，观察肿胀消退及疼痛缓解情况。48 h后改用湿热敷。按照前期研究护理要点进行冰敷，具体要点：注意冰敷的温度和时间，避免发生冻伤事件；中老年患者，可以间断外敷，依据患者自我适应调节能力适当增加冰敷时间，冰敷期间认真听取患者主诉，并做详细记录，冰敷时间适当控制在30 min左右。

1.3.2 硫酸镁湿敷组：局部加压包扎+局部湿敷。先将硫酸镁配制成50%的硫酸镁溶液，再将配制好的硫酸镁溶液于棉垫上连续湿敷肿胀部位，采用冷敷、温热水湿敷交替，保持棉垫的潮湿状态，直至肿胀明显减轻，2次/d，30 min/次，期间注意患者的体征变化，及时倾听患者主观感受并做详细记录。

1.3.3 观察组：局部加压包扎+中药贴敷+TDP照射。中药敷贴处方按照四黄散组方比例配制，除冰片、薄荷脑之外其余药材粉碎，过中国药典标准筛100目，混合均匀，加入适量蜂蜜及冰片、薄荷脑共溶物调成稠膏样，均匀放入一次性无纺布胶贴空隙处厚约3 mm，敷贴并覆盖于肿胀部位；敷贴同时开启TDP（WS-101C型）照射30 min左右，照射部位以敷药处为主，灯距距离敷贴药物以25～30 cm为佳，以患者感觉温度舒适、不烫为宜，1次/d，及时与患者沟通，了解患者主观感受，仔细观察患者临床指征变化，并做详细记录。

1.3.4 心理护理[8]：前臂血肿患者通常会出现前臂高度肿胀、疼痛难忍，患者容易产生焦虑及恐惧心理，对疾病的发展及住院时间担忧，护理人员应告知患者积极配合治疗和护理，加快痊愈，缩短病程，详细讲解冠心病选择介入治疗的优点及目的，及时采取护理干预及治疗不会遗留后遗症，关心体贴患者，重视他们对疼痛的主诉，详细记录疼痛的变化；同时增加巡视次数，有好转时及时告知患者及家属，以尽可能减轻患者及家属思想负担。

1.4 观察指标

肿胀程度以百分比表示（肿胀程度=（术肢臂围-非术侧术臂围）/非术侧术臂围╳100%）、临床体征（出血时间、疼痛、骨筋膜室综合症发生情况、血氧饱和度监测等）、疗效判定（治愈：皮下肿胀及疼痛症状消失；显效：疼痛症状明显减轻，肿胀消退面积大于80%；有效：疼痛症状有所缓解，肿胀面积小于80%；无效：患者体征无明显改善）等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0对数据进行分析。计数资料用百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料用“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者护理干预后疗效判定

观察组的临床总有效率明显高于冰敷组和硫酸镁湿敷组（96.7%vs73.3%；96.7%vs80.0%），组间比较显示，差异均有显著性（P＜0.05）。

表1 各组患者护理干预后疗效比较

2.2 各组患者护理后前臂血肿情况比较

从各组护理情况来看，三种护理方法均能不同程度的减轻患者前臂血肿情况，并能改善患者临床体征；其中冰敷组和硫酸镁湿敷组改善前臂血肿情况相当，在护理后硫酸镁湿敷组患者血肿消散患者比例较冰敷组稍高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组改善患者前臂血肿情况明显，血肿消散患者比例达到86.7%，与冰敷组与硫酸镁湿敷组相比均有显著性差异（P＜0.05），没有骨筋膜室综合症发生情况，患者尺动脉SpO2均大于95%。

表2 各组患者护理后前臂血肿情况比较 [n（%）]

2.3 各组患者护理干预前后前臂肿胀程度比较

从研究数据来看，三组患者经过不同护理方法干预以后，患者前臂肿胀情况均有不同程度的改善；在护理干预3d后，观察组患者前臂肿胀程度明显缓解（P＜0.05），而冰敷组和硫酸镁湿敷组比干预前均有所改善，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在护理干预6 d后，各组患者与干预前相比均有明显差异（P＜0.05），其中观察组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 各组患者护理干预前后前臂肿胀程度比较（±s）

表3 各组患者护理干预前后前臂肿胀程度比较（±s）

注： 与干预前相比，aP＜0.05；与冰敷组相比，bP＜0.05；与硫酸镁湿敷组相比，cP＜0.05

组别 干预前 干预3 d后 干预6 d后冰敷组 39.46±6.97 23.42±5.38 17.73±4.40a硫酸镁湿敷组 40.28±7.19 26.38±6.11 18.47±5.57a观察组 39.28±8.13 14.38±3.65abc 10.27±2.21abc

3 讨 论

在2016年2月发布的《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》中提出，以突出辨证论治特色的中医药临床诊疗技术标准规范研究为重点，研究建立中医疾病和证候分类标准、临床诊断和疗效评价标准、中医诊疗技术操作标准、诊疗仪器研制标准等。中医药已成为十分重要的治病手段之一，以简、便、廉、验，无明显毒副作用而获得越来越多的重视。基于此背景，课题组选取《中医外科学》经典方剂——四黄散作为临方敷贴，组方以大黄、蒲黄共为君药，大黄为酒制，善清上焦火邪，苦寒之性锐减，蒲黄凉血止血，长于散瘀止痛，活血通经，两药共为君药以协同清火祛瘀止痛；黄芩、黄连、黄柏协同乳没共为臣药，以协助君药泄热逐瘀，消肿止痛；冰片、薄荷脑清热通窍，引药入经，共为使药；诸药合用使消肿散结、泻火解毒能力倍增。主治功效为：活血化瘀、消肿止痛、消炎解毒、祛瘀散结。现代药理学研究证实[9,10]，该组方局部外用可增加血流量，改善肿胀的软组织，止血，降低局部受伤部位组织细胞耗氧量，减少减轻局部组织炎症水肿，抑制病变组织发生严重损伤性恶性循环；冰片、薄荷脑共溶物可增加药物的透皮吸收，发挥促透剂作用，降低末梢神经兴奋性，解除肌肉痉挛，有明显的镇痛作用，以减轻患者痛苦。TDP（特定电磁波治疗仪）是通过发射远、中、近三种不同频率的红外电磁波作用于人体组织，其能量被组织吸收后，引起分子动能增加，产生生理热效应，使组织温度升高，血管扩张，血流加快，微循环明显改善。研究证实[11,12]，TDP局部照射能促使脑啡吩呔分泌，发挥持续镇痛作用，高能射线照射产生的热力能穿透皮肤深处组织，加速局部血流量，改善微循环。中药敷贴配合TDP照射能起到协同增效作用，进一步加强局部血液循环，提高药物的透皮吸收，更大程度的改善局部血肿，对局部治疗有积极作用[13]。

从结果来看，观察组（四黄散外敷配合TDP照射）能明显改善前臂血肿患者的临床症状，总有效率达96.7%，为三个治疗组中总有效率最高且差异具有统计学意义（P＞0.05）。从三种治疗方法对前臂血肿的改善情况来看，观察组可明显控制前臂血肿病情的发展，没有骨筋膜室综合症发生，提示四黄散敷贴联合TDP照射能明显控制前臂血肿病情的恶化；该组患者尺动脉SpO2监测结果均在95%以上，提示该治疗方法可改善患者局部血肿情况，并能预防桡动脉闭塞，对患者的后期肢体功能恢复有积极作用。从患者前臂肿胀程度来看，观察组在干预护理3 d后患者肿胀情况就得到明显改善（P＜0.05），而冰敷组和硫酸镁湿敷组护理干预3 d效果还不明显（P＞0.05）；在干预6 d后，三组患者前臂肿胀程度均明显改善（P＜0.05），其中观察组效果更为明显，提示四黄散敷贴联合TDP照射在改善患者局部肿胀情况中有积极作用，并且患者局部敷贴后皮肤并发症也最少，从患者临床体征角度说明观察组治疗方法效果更为明显。

综上所述，本研究依据中医药辨证论治的理念，运用中药贴敷配合红外线照射治疗经桡动脉穿刺术后并发前臂血肿取得良好效果，但是该研究病例偏少，尚不足以全面衡量四黄散外敷配合TDP照射的临床治疗价值，在后期的研究中应积极收集临床研究病例，在临床护理中验证四黄散敷贴配合TDP照射的护理效果，敢于打破传统护理疗法，积极发挥中医药特色方剂作用，不但能大大提高患者的依从性，减轻患者痛苦，同时也降低了医护人员的护理负担，对改善医患关系、提高医疗护理质量、积极发挥中医护理优势有积极深远的意义[14]。

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