DSM-5强迫及相关障碍解析

朴轶峰

（广州市民政局精神病院，广东 广州 510430）

DSM-5强迫及相关障碍解析

朴轶峰

（广州市民政局精神病院，广东 广州 510430）

美国精神病学学会（APA）于2013年5月发布了《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5），其中对强迫及相关障碍部分做了较大修订，为了便于同行学习现对新变化给予详尽的解读。

DSM-5；强迫及相关障碍；解析

强迫障碍是精神科常见的精神障碍之一，美国精神病学学会（APA）于2013年5月发布了《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》[1]，将强迫障碍独立并做了较大幅度的修改，会对精神卫生工作者对强迫障碍的认识及诊疗产生较大影响，及时了解并掌握这些变化无疑是有益的，现对DSM-5在强迫障碍方面做出的调整做一解析以利于同道学习。

1 强迫及相关障碍的由来

在以往的DSM分类系统中强迫症被编排在焦虑障碍项下，《国际疾病分类（第10版）》[2]中强迫障碍列在F40-F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍项下，DSM-5做出了重大调整，将强迫症从焦虑障碍中分离出来，并以强迫症为基础与躯体变形障碍、囤积障碍、拔毛癖、抓痕障碍、物质/药物所致的强迫及相关障碍、由于其他躯体疾病所致的强迫及相关障碍、其他特定的强迫及相关障碍、未特定的强迫及相关障碍一起组成了新的强迫障碍家族，即强迫及相关障碍，并提升为一级分类。这意味着强迫障碍的重要性得到强化、对强迫障碍的认识将更加深入。

2 强迫症诊断标准的主要变化

强迫症是强迫障碍的重点内容，DSM-5在核心症状和行为表现方面改动不大，但新突破体现在自知力方面变成了三个等级，使得正文部分结构得以优化、内容得以精简。DSM-5在强迫观念的定义由原来的4条简化为现在的2条，取消了“这些观念、冲动或是想象不仅仅是对现实生活问题的过分担心”和“患者认识到这些强迫性的观念、冲动或是想象都是自己头脑的产物，并不是受侵扰的思想影响而产生的”。理由是如若患者的观念、冲动或想象仅仅是对现实生活问题的过分担忧的话则他未必要诊断强迫症了，更多要考虑广泛性焦虑障碍了，因此，这一条意义不大，可以删除。而后面的这一条定义的初衷是为了与精神病性障碍相鉴别，但现今DSM-5工作组认同临床研究中有些强迫症患者自知力很差、对症状缺乏认识的结果，因此这一条失去了存在的意义，也可以取消。对强迫症与精神病性障碍的区别主要看是否还伴有其他精神病性症状，精神病性障碍患者在自知力缺乏的同时往往还合并有其它症状。可以理解为对症状缺乏认识者是自知力缺乏组，自知力状况通过注释自知力的方法来体现。DSM-5在正文部分取消了原诊断标准B，即“在病程的某一阶段，患者认识到其强迫观念或者强迫行为是过度的或者不合理的”，可以理解为能够认识到其强迫观念或者强迫行为是过度的或者不合理这一组患者是自知力良好者，这一要点也是通过注释自知力的方法来体现。DSM-5还取消了自知力不全的注释，即“如果当前发作的大部分时间患者不能认识到这种强迫观念或强迫行为是过分的或不合理的”，可以理解为这是自知力较差的一组，这一内容同样通过标注自知力来体现。DSM-5增加了一个注释，即需要注明患者目前或过去有否抽搐障碍史，因为共病抽动障碍可能有重要的临床意义。

DSM-5在强迫症认识上的一个重要突破是强迫症患者可以对症状缺乏自知力，即认可患者对强迫症症状的认识达到妄想程度，这与以往的认识有着根本的不同，意味着对患者的诊断主要看其核心的或主要的临床表现，而不能仅依靠自知力的有无来判断了。DSM-5对自知力的三分法，即自知力良好或一般、自知力差、自知力缺乏/妄想观念，既使得篇章结构得到优化，又使得诊断条目减少，易于掌握和应用。这样的对于自知力的三分法同样适合于躯体变形障碍和囤积障碍。

3 躯体变形障碍的主要变化及临床应用

躯体变形障碍是指患者在自我感受到躯体外貌存在缺点或瑕疵先占观念的同时还会出现反复的行为（如过度修饰、反复对比等）或精神活动，并给其带来焦虑、抑郁等痛苦以致于影响正常的学习、工作和生活。躯体变形障碍原来归属于躯体化障碍，DSM-5将它编排在强迫及相关障碍项下是由于这类患者的反复触摸、有意掩饰、甚至通过手术改变外貌特征的行为，从心理动力学角度及外部行为特征更符合强迫障碍表现，也意味着对强迫障碍的认识进一步放宽，不再要求反强迫等内容。如果患者出现了对躯体外貌存在缺点或瑕疵的先占观念，并为此感到痛苦反复求医，但反复的、重复性的行为特征不突出，则也不诊断躯体变形障碍，而要考虑疾病焦虑障碍了。

DSM-5与DSM-IV相比，内容更加充实、完整，正文部分由3条增加到4条，还增加了2项标注。正文部分对第一条做了修改，表述为具有一个或多个感知到的或他人看起来微小或观察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占观念，增加了作为对先占观念的反应患者会有重复的针对外表缺陷或瑕疵的行为（例如，反复照镜子、过度修饰、皮肤搔抓、寻求肯定）或精神活动（例如，对比自己与他人的外貌）。这一项是躯体变形障碍患者的核心特征，经这样修改后将便于临床医生从本质上认识躯体变形障碍这个疾病单元。标注1是有否伴肌肉变形，指个体具有认为自己的体格太小或肌肉不够发达的先占观念；标注2是对症状自知力的水平，在增加了关于自知力缺乏/妄想观念的等级后，使得这一单元内容得到扩充且更完整，相比DSM-IV有了很大改进。

4 囤积障碍

囤积障碍是DSM-5新设立的疾病单元，其基本特征是持续地难以丢弃所拥有的物品或与所有物分离，包括扔掉、卖掉、馈赠或循环再利用，不管它的实际价值如何，当面临丢弃它们时会感到痛苦，因个体的囤积行为造成生活区域堆积很多物品且杂乱无章，使得原来预期的用途不能实现，影响本人或家庭成员正常的生活和工作。有关囤积行为的表现在强迫型人格障碍中有提及，是强迫型人格障碍的症状之一，表述为不会丢弃旧的或没用价值的物品，包括无感情纪念价值的，DSM-5将这一条目中的“不会”改为了“不愿意”。推测强迫性人格特质可能是囤积障碍发生的易感因素；目前认为犹豫不决的性格和压力性或创伤性生活事件是囤积障碍发生的风险因素。

5 拔毛癖

拔毛癖在DSM-IV为冲动控制障碍，列在未在他出提及的冲动控制障碍响下，从心理动力学机制来分析拔毛癖与病理性赌博、病理性偷窃、病理性纵火一样有着类似的特征，即行为前有紧张感、在行为过程中或行为完成后有满足或解脱感，但DSM-5将它编排在强迫障碍项下是基于患者反复拔出毛发的行为具有重复行为的特征，且主要是拔除自身的毛发，不会对他人或社会构成严重危害。

DSM-5与DSM-IV相比在内容方面不再强调行动前后的心理活动，如行为前或企图阻止此行为时有紧张感，在行为过程中有乐趣，行为完成之后有满足或解脱感，而突出强调拔除自己毛发的行为。但在纵火狂和偷窃狂仍强调了这种行为前后个体的心理体验和心理感受，从中也可以对两者加以区别。

综上所述，我们可以看到在DSM-5中强迫障碍受到进一步重视，已经上升为一级分类，而且强迫障碍的概念也发生了重大变化，将外延明显延伸，增加了若干亚型，极大地丰富了强迫障碍的内容，对于指导临床工作及开展相关研究提供了广阔空间，特别是对罹患相关心理障碍的患者得到积极治疗有着重要意义，必将会极大地提高大众的心理卫生水平。

致谢：深圳市精神卫生中心刘铁榜主任及其团队特别邀请了DSM-5中文版主译张道龙医师及美国精神病学学会DSM-5修订委员会专家组成员Gershon ES教授、Tobin MB教授来深圳举办DSM-5研讨会，并邀请本人参会学习，受益匪浅，深表感谢！

[1] 张道龙,刘春宇,童慧琦,等译.精神障碍诊断与统计手册(美国精神医学学会编著)[M](第五版).北京:北京大学医学出版社,2016:225-255.

[2] 世界卫生组织.精神与行为障碍分类[M]-10版.北京:人民卫生出版社,1993:107-116.

R749.7

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ISSN.2095-8242.2017.46.9104.02

本文编辑：王雨辰