慢病管理在慢性肾脏病患者中的应用现状探析

方景秀，魏兴红

（山东省郯城县第一人民医院，山东 临沂 276199）

慢病管理在慢性肾脏病患者中的应用现状探析

方景秀，魏兴红

（山东省郯城县第一人民医院，山东 临沂 276199）

慢性肾脏病是一种常见慢性疾病，有着高患病率、高致残率、高死亡率的特点，给患者和家庭造成沉重的医疗费用负担，已成为全球突出公共卫生问题。慢性肾脏病目前尚无治愈药物，需要依靠药物和非药物双重治疗手段。近年来，慢病管理模式逐渐受到慢性疾病管理者的重视并加以推广实施。本文就慢性肾脏病患者慢病管理的发展现状进行梳理，旨在为临床医护人员改善患者症状及提高生活质量提供参考依据。

慢病管理；慢性肾脏病

世界慢性病逐年高发，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发病率也不断增高，相关文献指出，CKD在美国、澳大利亚等国家的发病率约为11%，在中国的发病率约为10.8%[1]。据世界卫生组织预计，到2030年，每100，000人中将有14人死于CKD。由此看出，CKD已成为全球关注的重要公共卫生问题之一。由于CKD起病隐匿、病程漫长、早期症状不易察觉，加之患者常合并心血管疾病，故形成高病死率和低知晓率的严峻形势。CKD是一种生活方式病，单纯依靠药物治疗的方式已不能有效控制疾病的进展，更重要的是通过行之有效的慢病管理模式来改变不良生活方式、提高自我管理能力，从而控制疾病进展和预防并发症发生。

慢病管理是指组织专业的相关慢性疾病医生、药师、运动治疗师、营养师及护理人员，为慢性疾病患者提供一个全面、连续、动态的健康管理服务，以期达到减少并发症、延缓疾病进展、提高生活质量以及减少医药费用的目的[2]。因此，慢病管理模式逐渐受到广大健康管理者的欢迎和应用。现将慢病管理在CKD患者护理中的应用现状进行梳理，综述如下，为临床医护人员提高患者对疾病的认识，改善临床症状，延缓肾脏病进展和提高生活质量提供参考和建议。

1 CKD患者慢病管理的内容和临床效果

通过对既往研究的梳理，我们发现许多学者对CKD患者慢病管理进行了一些实践，并取得积极效果。贾鸿雁[3]等对60例CKD早期患者进行研究，对患者采取社区-家庭-自我的三维管理模式，干预结果提示经过系统的健康管理，患者生存质量有所提高，各方面指标包括血压、血糖、血脂、用药依从性等也有改善。石钰[4]等选取117例CKD伴高尿酸血症患者，随机分为CKD管理组58例和对照组59例，对照组采取常规药物治疗和常规健康教育，CKD管理组则在常规药物治疗基础上实施CKD管理模式。研究结果显示6个月后CKD管理组尿酸控制水平、生活方式的改变均优于对照组。朱勍[5]等对265例CKD3～4期且合并高血压的患者进行健康管理，随访12个月后对比患者前后血压控制情况，结果显示患者接受CKD专科门诊健康管理后，高血压知晓率、血压控制达标率均显著提高。另外，也有学者提出，专科门诊管理模式可以明显提高CKD 患者服药依从性、运动锻炼频次、复诊频次以及饮食依从性[6]。由此可见，慢病管理对CKD患者的治疗和护理都起到积极作用。

2 CKD患者慢病管理存在问题和对策

目前，虽然专科医护人员对CKD患者的慢病管理方法和内容不断地进行探索与实践，也积累了相当丰富的经验，但是依然存在许多问题。首先，基于CKD疾病的发病隐匿特点，CKD人群疾病知晓率低的问题仍普遍存在。相关文献指出，美国的CKD患者人数日益增多，但是去就医的人数远比未去就医的人数少[7]，这对CKD患者广泛实行慢病管理带来难度。因此，我们在临床工作中应加强对已发病和高风险患者加强健康宣教，督促其家属定期进行健康体检，及时发现问题。其次，CKD患者的慢病管理网络系统不完善。国内大多数三级医院已建立门诊电子信息系统，但是针对CKD患者慢病管理的独立系统尚未形成，难以对CKD患者实行专业化、系统性的管理。故医院需要努力推动专科慢病管理系统的设计和建设，积极探索更好的慢病管理诊疗模式。最后，CKD患者的慢病管理模式未能普及到社区等服务中心。一方面，需要国家和政府制定相关政策，保证慢病管理的资金投入；另一方面，社区医院等服务中心也要积极准备开展慢病管理的资质，配备CKD相关专业的高素质、高水平人才队伍。

3 展 望

综上所述，慢病管理 模式从患者的饮食、运动、用药、健康教育等方面进行全面的干预，不仅可以提高患者依从性，加强医患之间信任度，还可以改善患者生活质量，取得了良好的社会经济效益。然而，鉴于CKD发病率逐年攀升，其“三高一低”的特点仍普遍存在，CKD患者慢病管理的开展存在诸多问题，且国际上亦未形成统一的、可借鉴的慢病管理模式。我们希望在不久的将来可以看到CKD患者的慢病管理会越来越完善，形成科学、有效的专科慢病管理，造福CKD人群。

[1] 葛卫红,谢 菡.慢病管理现状[J].药学与临床研究,2012,20(6):479-484.

[2] 贾鸿雁,张晓蕾,刘景峰,等.早期慢性肾脏病患者社区-家庭-自我管理的效果观察[J].山西医药杂志,2015,44(7):828-830.

[3] 石 钰,邓俊娜,陈 艳,等.慢性肾脏病管理模式对慢性肾脏病伴高尿酸血症患者的影响[J].检验医学与临床,2015(10):1372-1373.

[4] 朱 勍,张东亮,崔文英,等.健康管理对慢性肾脏病患者血压控制的影响[J].临床和实验医学杂志,2013,12(9):691-693.

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ISSN.2095-8242.2017.46.9096.01

本文编辑：吴玲丽