缺血性脑卒中后癫痫研究进展

梁 楠，景 玮，李新毅*

（山西医科大学附属大医院，山西 太原 030032）

缺血性脑卒中后癫痫研究进展

梁 楠，景 玮，李新毅*

（山西医科大学附属大医院，山西 太原 030032）

缺血性脑卒中发病率位居神经科首位，也是中老年人群癫痫发作及继发性癫痫的最常见原因。尽管脑卒中疾病的管理取得显著改善，但是对于卒中后癫痫相关问题研究仍缺乏大规模研究资料。本文就缺血性脑卒中后癫痫定义、分类、流行病学、临床发作类型、脑电图表现、危险因素及防治的研究进展进行综述，以期待进一步明确缺血性脑卒中后癫痫定义，指导临床诊治。

缺血性脑卒中；癫痫发作；癫痫

随着社会老龄化日益加剧，缺血性脑卒中发病率逐年上升，卒中后癫痫人数亦相应逐年上升，卒中后癫痫日益受到医疗界的重视。2014年国际抗癫痫联盟（ILAE）对癫痫定义进行了修订，根据新定义，卒中后癫痫定义也相应进行修订，相应的卒中后癫痫发作及癫痫的流行病学数据也会发生改变，这就要求相关研究者准确把握卒中后癫痫发作及癫痫定义，临床医师更需结合患者情况制订个体化治疗方案。

1 定义与分类

最新研究表明，缺血性脑卒中后癫痫占癫痫总发病率的9%[1]。根据缺血性脑卒中后癫痫发作的时间，可分为早期癫痫发作和晚期癫痫发作。通常认为，缺血性脑卒中后1周内的为早期癫痫发作，多被认为是局部代谢障碍导致的急性症状性癫痫发作，并不提示脑部有导致癫痫发作的持久倾向。而晚期癫痫发作则发生在1周以后，且研究一致认为其因脑内胶质细胞增生和瘢痕组织形成引发[1,2]。也有研究以24小时[3]、2周[4,5]或4周为限。根据ILAE修订的新的癫痫定义，缺血性脑卒中后癫痫应除外卒中急性期的癫痫发作，因其为诱发性，但若急性期首次癫痫发作以后存在明确的癫痫发作风险亦可以诊断癫痫[5]。

2 流行病学

由于研究对象（卒中亚型、卒中严重程度）和研究设计（样本含量、研究类型、随访时间、结果分析）不同，国内外各研究中缺血性脑卒中后癫痫的发病率差异较大。尽管如此，目前已发表的研究一致表明：卒中后癫痫发作有两个高峰期—早期癫痫发作多出现于卒中后24小时内；晚期癫痫发作高峰期则为卒中后6-12个月。卒中后癫痫持续状态的发生率尚不足1%[4]。

尽管缺血性脑卒中往往与老年人相关，但在16-49岁的青年及中年人群中也并不罕见，每年每10万人中约有10-11人发病[1]。过去10年的研究开始关注年轻人群卒中后癫痫的发展[1,6]。Hauser等[6]研究表明年龄对卒中后癫痫发病率无明显影响，相反由于年轻人群高的生存率反而增加了癫痫发生风险。

3 临床发作类型

缺血性脑卒中后癫痫发作以局灶性发作最常见，其中以单纯局灶性发作最多见[4]。但也有学者发现全面性强直-阵挛性癫痫发作是最常见的发作类型[2]。Bryndziar T[4]等完成的回顾性研究发现，35例缺血性脑卒中患者中首次发作为局灶性癫痫发作者占23例（包括继发和未继发全面强直-阵挛），首次为全面强直-阵挛发作者为12例（占34%）。Conrad J[2]等观察得出，40.8%缺血性脑卒中患者首次发作为局灶性发作（其中，55%为简单局灶性发作，45%为复杂局灶性发作），57.1%的患者首次癫痫发作为全面-强直阵挛发作，1例难以确定发作类型。

4 脑电图表现

缺血性脑卒中后癫痫患者以病灶同侧局灶性的慢波多见[4,7]。Bryndziar T等[7]研究发现对于缺血性脑卒中后癫痫患者而言，弥散性慢波和局灶性慢波同样多见。而De Reuck等[7]在对缺血性脑卒中后发生癫痫和未发生癫痫患者的脑电图对照研究中发现，癫痫组发生一侧周期性痫样放电的占5.8%，额叶间歇性节律性δ波占24.6%，弥漫性慢波占21.7%，正常脑电图占8.5%，而对照组的数据分别为0.6%、1.1%、5.1%和53.8%，两组发生局灶性慢波的人数基本相同，大约为60%左右。另外其在研究中发现早期癫痫发作患者最常见的脑电图表现是一侧周期性痫样放电、额叶间歇性节律性δ波和弥漫性慢波，而额叶间歇性节律性δ波和弥漫性慢波常提示有晚期癫痫发作的高风险。对于有脑卒中病史的癫痫患者，其脑电图的解读非常具有挑战性，因为类似局灶性慢波等脑电图表现在卒中患者和正常老年人中也很常见。

5 危险因素

关于缺血性脑卒中后癫痫发作危险因素的研究目前尚存在争议。多数大型研究通过多因素分析显示[1-6]：卒中严重程度、皮层参与、脑梗死出血转化、完全前循环梗死、青年卒中等是缺血性性脑卒中后癫痫发作的独立危险因素。最近的一项Meta分析报道[8]：脑梗死出血转化、卒中严重程度、酒精中毒是早期癫痫发作的危险因素，而皮层受累范围和卒中严重程度是晚期癫痫发作的危险因素。其次，Gasparini等[9]研究了小血管疾病在癫痫发生中的作用，研究将缺血性脑卒中患者分为大血管梗塞组（有或无脑白质疏松症）和只有脑白质疏松症组。脑白质疏松症患者从临床和脑电图均提示颞叶癫痫迹象，但是大血管梗塞的患者有额叶癫痫发生的迹象。而且，有认知功能损害的脑白质疏松症患者与没有认知功能损害的患者相比，更容易发生卒中后癫痫。另外，有学者认为癫痫是亚临床血管疾病的标志，血管危险因素（包括心肌梗死，外周血管疾病，高血压，高胆固醇血症，左心室肥厚等）通过无症状的梗死或非梗死机制诱导晚发性癫痫的发生[10]。但Bryndziar[4]等研究表明不同的缺血性脑卒中亚型以及不同的卒中危险因素患者之间发病并无差别。除此之外，迄今为止有两项研究评估了遗传因素在卒中患者损伤反应和由此继发的癫痫中的作用[1]。

6 防 治

目前对于缺血性脑卒中后癫痫的治疗尚没有统一的指南或专家共识，对“可控危险因素”的干预和对原发病的治疗仍是治疗缺血性脑卒中后癫痫的首要任务。

由于缺血性脑卒中后早期癫痫发作与晚期癫痫发作发病机制不同，处理方法也不同。早期癫痫发作多由脑组织急性缺血缺氧造成，缺血、水肿多可在短期消退，发作常可自动缓解，故目前尚没有证据证明抗癫痫药物的应用可以降低卒中后早期癫痫发作的风险，但如果缺血性脑卒中早期有多次癫痫发作提示出血转化可能，需要短暂用药。相反，晚期癫痫发作因瘢痕组织形成，神经元变性引起，诱发因素难以消除，我们不仅要告知患者癫痫发作的高复发风险，而且要积极进行抗癫痫药物治疗[5,11]。

抗癫痫药物的选择基本同其他形式的癫痫，过去治疗卒中后癫痫主要用卡马西平和苯妥英纳，最近的ILAE报告指出成人局灶性癫痫患者中卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英钠、唑尼沙胺疗效相当（推荐级别A），对于老年部分性癫痫发作而言，加巴喷丁和拉莫三嗪获A级推荐[5]。

由于缺血性脑卒中后癫痫发患者群（中老年）的特殊性，我们应依据每个患者不同情况制定个体化治疗方案，同时要综合考虑药物疗效、药物之间的相互作用以及药物的副作用。如Guo等[11]完成的前瞻性研究证实：他汀类药物可以降低卒中后癫痫的发生，特别是住院期间的早期癫痫发作，而马西平可降低辛伐他汀的血药浓度。另外，研究证实在疗效相当的情况下，左乙拉西坦、拉莫三嗪及加巴喷丁对认知功能损害较小，比较适合老年人群。

7 尚未解决的问题及未来的方向

（1）目前，关于缺血性脑卒中发病的危险因素相对明确，但是，这些因素中更易导致癫痫发病的因素仍需要大量的临床研究去证实；（2）关于缺血性脑卒中后癫痫的治疗仍缺乏指南性的意见，很多临床经验性的治疗方法尚未在临床前研究中得到积极地评估；（3）经大量试验证实，大约30%的癫痫综合征是遗传起源，而且有500多个位点与人类和小鼠的癫痫发病有关，然而，只有两个研究评估了遗传学对脑卒中患者癫痫发病的影响。因此，对缺血性卒中后癫痫的发病机制、相关危险因素、防治及预后等多方面的研究，需有待于进一步全面、深入的探索。

[1] Pitkänen A,Roivainen R,Lukasiuk K.Development of epilepsy after ischaemic stroke[J].The Lancet Neurology,2016,15(2):185-197.

[2] Conrad J,Pawlowski M,Dogan M,et al.Seizures after cerebrovascular events:risk factors and clinical features[J]. Seizure,2013,22(4):275-282.

[3] Huang C W,Saposnik G,Fang J,et al.Influence of seizures on stroke outcomes A large multicenter study[J]. Neurology,2014,82(9):768-776.

[4] Bryndziar T,Sedova P,Kramer N M,et al.Seizures following ischemic stroke:frequency of occurrence and impact on outcome in a long-term population-based study[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2016,25(1):150-156.

[5] Zelano J.Poststroke epilepsy:update and future directions[J]. Therapeutic advances in neurological disorders,2016,9(5):424-435.

[6] Hauser W A.Epilepsy:Poststroke epilepsy—old definitions fit best[J].Nature Reviews Neurology,2013,9(6):305-306.

[7] De Reuck J,Goethals M,Claeys I,et al.EEG fndings after a cerebral territorial infarct in patients who develop early-and late-onset seizures[J].European neurology,2006,55(4):209-213.

[8] Zhang C,Wang X,Wang Y,et al.Risk factors for post-stroke seizures:a systematic review and meta-analysis[J].Epilepsy resear ch,2014,108(10):1806-1816.

[9] Gasparini S,Ferlazzo E,Beghi E,et al.Epilepsy associated with Leukoaraiosis mainly affects temporal lobe:a casual or causal relationship?[J].Epilepsy research,2015,109:1-8.

[10] Brigo F,Tezzon F,Nardone R.Late-onset seizures and risk of subsequent stroke:a systematic review[J].Epilepsy & Behavior,2014,31:9-12.

[11] Guo J,Guo J,Li J,et al.Statin treatment reduces the risk of poststroke seizures[J].Neurology,2015,85(8):701-707.

本文编辑：吴玲丽

Research progress of epilepsy after ischemic stroke

LIANG Nan, JING Wei, LI Xin-yi
(The hospital affiliated to Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030032, China)

R742.1

A

ISSN.2095-8242.2017.010.1975.02

李新毅，E-mail：xinyili2003@aliyun.com