杨玉兰主任中药治疗类风湿性关节炎经验

哈梦莹

（天津中医药大学，天津 300000）

类风湿性关节炎是一种慢性全身性自身免疫性疾病，以多关节炎为主要临床表现，病因尚不明确，目前多认为与遗传、感染、环境等因素有关。对于痹症的发病原因，早在《内经·素问》中就有相关记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹”[1]表明痹症发病，与风寒湿有着紧密联系。但杨主任认为，此三者均为外部六淫邪气，是痹症发病的外因，但对于痹症的治疗，不能单纯的疏风、散寒、祛湿来治疗。[2]杨主任有着多年治疗类风湿性关节炎的经验，擅长运用益气养血、健脾益胃、补肾壮骨、疏风散寒、清热利湿、活血祛痰、行气和血、滋阴和络等法综合治疗。

1 注重调和营卫

由于正气不足，无法抵御外邪，继而发病的RA患者，最开始发病或类风湿活动期时，都是因为气血不足、营卫失调。营卫是人体最外围的防线，如营卫失和，外邪才会侵入人体，侵犯关节，患者常因劳累、关节使用多度等因素发病，导致骨骼筋脉失养，外界风寒湿三邪有机可乘，侵入人体，合而为痹。因此，治疗RA时，不但要“祛邪”更要“扶正”。杨主任对于RA急性期患者，临床表现为双手指间关节对称性的晨僵、疼痛、肿胀、变形等症状明显，双手X光片下可见骨性侵蚀。此时应“急则治其标”，以祛风散寒清热为主要治则。对于非急性期的RA患者，临床表现并不明显，多“缓则治起本”，治疗可根据患者不同的兼证辩证用药。

2 注重脾胃

杨主任认为，类风湿性关节炎临床表现往往虚实并见，风、寒、湿、热、痰、瘀夹杂，病情复杂，不能以偏概全。除了发病时的主证，缓解期还会有四肢乏力、肌肉消瘦、四肢痿弱不用等兼见证。因RA发病于四肢小关节，“脾主四肢”又因为类风湿性关节炎的病程较长，多数RA患者素体有湿，脾脏喜燥恶湿，RA患者多有湿邪困脾的表现，因此对RA的治疗，不仅应驱外来湿邪，也要保护脾脏，另“四季脾旺不受邪”，便可化生内在湿邪，内外兼治。杨主任常用黄芪、党参、白术、薏仁等。

3 肝肾同补、祛痰化瘀

由于RA的病程长，久病伤及肾气，故RA患者到后期多形体羸弱，腰脊酸痛，关节畸形，精生髓，肝主筋，乙癸同源，因此肾精不足，筋骨失养，令关节变形僵硬。故治疗RA应用补肾壮骨之药，延缓病情发展，防止骨破坏。可选用骨碎补、补骨脂、熟地黄、淫羊藿、仙茅、桑寄生、巴戟天等药物平部阴阳，早期患者肝肾亏虚不明显，可适当运用牛膝、鹿衔草、千年健等药物补肾祛邪，如患者骨质损伤明显，则可根据不同病情，选用鹿角胶、龟板、鳖甲、阿胶等。病情迁延不愈，定会影响气血津液的正常运行，则会化痰成瘀。可取温肾壮督、钻透剔邪、散瘀涤痰之露蜂房、全蝎、僵蚕、乌梢蛇等补肾壮骨、活血涤痰。根据疼痛部位、选用不同药物

对于RA患者，除了重视从兼证上判断病人体质及病情，还应根据自身疼痛的不同性质加入不同的药物治疗，如上肢疼痛，可通经达络、祛风胜湿，加羌活、姜黄、桑枝。下肢疼痛可用引药下行，如牛膝、独活、千年健等。颈肩疼痛、僵硬、活动受限，应舒筋活络，加用葛根、桂枝、鹿衔草、羌活。两踝疼痛加用钻地风；颞颌疼痛加用引经药白芷、细辛；小关节疼痛红肿加用解毒消肿、散结止痛的露蜂房、细辛、地龙、土贝母。腰疼加用补肾壮骨的桑寄生、淫羊霍、地鳖虫、巴戟天、续断、杜仲。膝关节肿胀疼痛可用清热利湿的猫爪草、土茯苓、薏苡仁、车前子；周身酸痛可用青风藤、威灵仙；筋脉拘挛可用木瓜、白芍、伸筋草；皮下有结节加祛痰的胆南星、天竺黄。

5 病案举隅

患者女，年龄78岁，主因双手僵硬疼痛5年余就诊，患者5年前无明显诱因出现双手指间关节对称性晨僵、疼痛、活动不利，遇冷水后症状加重。近1年双手指间关节出现变形、僵硬，既往体健，否认其他慢性病及家族病史，否认食物及药物过敏史，体格检查：神志清，BP：110/70 mmHg。双手指间关节压之疼痛，关节变形，皮肤颜色无显著改变。面色少华，形体适中，双肺呼吸音清，无干湿啰音。HR：65次/分，无病理杂音。舌暗苔薄黄，脉滑。辅助检查：血常规：淋巴细胞百分比22.50% 中性粒细胞百分比70.80% 白细胞计数7.57X109 /L；CRP：7.60 mg/L↑；肾功能：肌酐38 umol/L↓；尿常规：正常；类风湿四项：类风湿因子232 IU/ML↑抗环瓜氨酸肽抗体3005.6 AU/ML↑；血沉：94 mm/h↑；诊断：类风湿性关节炎。治法：活血通络，补气祛湿。处方桂10 g、知母15 g、青蒿30 g、白芍30 g、青风藤30 g、女贞子30 g、伸筋草20 g、透骨草15 g、千年健15 g、莪术10 g、威灵仙15 g、牛膝15 g、黄芪30 g、生地黄20 g、甘草10 g、黄柏15 g、蜂房6 g、猫爪草15 g、骨碎补10 g、鹿衔草15 g、瓦楞子10 g七付，水煎服，日一剂。二诊：患者双手关节晨僵、疼痛较前缓解，因患者诉便溏，改白芍30 g为炒白芍30 g。减蜂房6 g，加川芎15 g当归15 g。方用七付，继观。三诊：患者上述症状明显好转，纳可，舌红苔白，脉沉滑。原方不变。继续服用七付。

[1] 刘 健.《内经》痹证理论探讨类风湿关节炎的中医病机[J].北京中医药大学学报,2001,24(4)∶9.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].2011,8,461-468.