从“规训”到“自觉”：“治理术”转变视角下的社区卫生服务发展

2017-03-07李洁

湖北民族大学学报（哲学社会科学版） 2017年6期

关键词：规训社区卫生医疗卫生

李洁

(上海工程技术大学社会科学学院，上海 201620)

从“规训”到“自觉”：“治理术”转变视角下的社区卫生服务发展

李洁

(上海工程技术大学社会科学学院，上海 201620)

根据福柯的“治理术”概念，在权力与专业医学知识结合的过程中，生命政治或生命权力贯穿社会，个体全方位全时段处于控制中。“医疗卫生”由此成为一种涉及“国家”“医疗卫生机构”及“个体”的“治理术”问题，三者被“医疗卫生”形塑，同时又形塑“医疗卫生”。社区是公民生活的基本单元之一，以“社区”空间为依托，现代医疗发展成果普遍下沉到基础社会，政府得以推进医疗卫生政策执行、进行社会治理的策略，然而由于国家治理术与个体治理术的不契合，社区卫生服务并没有实现其应有效果。因此，有效推进社区卫生服务的发展，关键是实现从“规训”到“自觉”的转变，使得这一治理理念能内化为个体自我管理理念。

治理术;医疗;社区卫生服务

一、引言：“医疗卫生”如何成为一种“治理术”

福柯在1960年代发表了包括《疯癫与文明》《临床医学的诞生》《词与物》《知识考古学》等在内讨论疾病与社会控制的作品，通过对“生命政治”或“生命权力”(bio power)的论述集中阐释了“治理术”的概念，即以生命本身为核心的权力机制和策略。[1]自18世纪始，西方社会试图对政府治理实践中面临的问题理性化处理，人口成为核心问题，如健康状况、出生率、死亡率、风险等对生命及人口安全问题的调控(regulation)等，这显著区别于传统君权对反抗者的镇压、杀戮和威慑。生命政治同“规训”一样，强调权力的生产性和创造性——即服务于生产效率，并保持、激发、促进和投资它的对象(劳动力)。此外，生命政治与自由主义的政治经济学密切相关，涉及到收益和风险的计算，尝试把经济引入政治实践，建立基于经济真理的自由主义政体(regime)。[2]从生命政治的角度出发，“治理术”主要涉及对人口的管理，注重权力的生产性和效率的同时侧重人口及社会安全，在历史分析的基础上，福柯进而认为，在权力与专业医学知识结合之后的近代西方政权中，生命政治或生命权力如血液般流通贯穿社会上下，人的身体、人的生活巨细无遗、无时无刻不在其控制中。[3]

首先，“医疗卫生”既是国家推行“治理术”的目标，自身又具有“治理术”性质。西欧近代卫生制度和医疗体系可以追溯到17、18世纪封建制度日渐式微、民族国家逐渐形成的启蒙时代，医疗卫生的快速发展与民族国家政体的建立密切相关。[4]一方面，宗教改革带来了祛魅，哲学、科学脱离宗教独立发展，医学剥离巫术的影响建立起自身发展体系，新兴民族国家需要通过改变个体的生活方式、个体管理自己身体的方式巩固其政权，医学教育、医院制度、药物管理制度及药剂师培训等也随之发生相应变化，并朝向制度化发展。另一方面，由于霍乱等影响范围广大的疾病的出现，各国十分重视如何通过专业知识和技术用以改善公民的健康、促进民族国家的建设和发展，公民健康日益上升为一个国家和民族问题，是恶劣的生活条件让疾病横生，造成社会贫穷，不利于国家整体经济发展，因此需要从制度上强调改善卫生条件、提升穷人的生活道德，减低底层人生病、致贫的机率成为共识，相应的政策法规也不断出台并执行。

其次，凭借知识和信息优势，医疗卫生机构获得专业权力的扩张，产生了一系列围绕专业知识的机构“治理术”。由于医学知识的专业性、医疗技术的复杂性，医生凭借自身的角色及地位，对病人产生“知识压倒”和“医学威胁”，而病人因为需要从医生那里获得所需的技术服务，通常也会为了适应其情景的规范性要求而形成相应的行为。[5]因此，病人医生双方的地位和权力处于不平等状态，当医生将其医学知识和技能用于患者身上时，医生处于统治角色，患者则处于服从地位，即接受、拒绝或协商于医生提出的推荐治疗方案，这一过程中，医生实际上实现了对病人的“规训”。随着医学理论和医疗领域的不断扩张，个体行为不断被“医学化”，生命不再是先前的面目和状态，而是处于医学的控制与保护伞之下。自从18世纪或19世纪以来，在经历了一段通常被视为医学化开端的时期后，医学作为一种权力缓慢而顽强地成长起来，并在医学管理世界以及更为广阔的社会空间中发挥着作用。

再次，在公民和患者的双重身份下，个体逐渐被规训，并将规训内化。现代医学呼唤“有耐心的病人”，现代国家要求“守纪律的国民”，在此，两者实现了合谋：现代医学借助政治力量不断树立起“文化的权威”，国家则通过现代医学的武器规训和造就合格的国民。[6]“治病”已不仅仅是一种单纯的医疗过程，而是变成了政治和社会制度变革聚焦的对象，个体的治病行为也由此变成了群体政治运动的一个组成部分，以医疗为导向的政策方针也不断出台从而对病人实现“再造”。个体作为医疗卫生政策的目标群体以及面临各种疾病风险的血肉之躯，在专业医学和国家的规训之下不断地提升对医疗卫生知识及医疗卫生制度的认知程度，同时随着经济条件的改善及科学技术的发展不断提高自身的医疗专业需求和医疗卫生服务保障需求。可以说，就医疗卫生而言，个体经历了从最初的排斥、到逐渐接受、再到后来的主动追寻的过程，这一过程说明围绕医疗的“规训”最终在个体那里实现了内化，个体从“被管理身体”过渡到“自我管理的身体”。

二、医疗卫生治理术的下沉：社区卫生服务的发展

社会空间不是一个被动的人类行为和社会关系的场所或“容器”，而是与所有的社会进程都有深入联系：空间通过时间和权力关系得以建立，社会关系和政治支配也在空间中形成、转化。在任何形式的公共生活和权力的操演当中，空间都是根本性的，通过将空间构成和权力技术(techniques of power)的紧密关系理论化，福柯清晰地描述了现代意义上的主体被创造和规训。[7]社区作为居民生活的最基本单元。通过社区，国家能够有效地引入公共服务，并有效地落实公共政策，为社区居民提供便利、满足社区居民需要，获得社区居民认同，增进社区居民交往。以“社区”为依托空间，推进医疗卫生服务既是现代医疗发展成果普遍下沉到基层社会的表现，同时也成了各国政府推进医疗卫生政策执行的策略。

20世纪以前，中国城市并不存在由国家统一控制的医疗网络体系。1921年，美国公共卫生专家兰安生最早在中国实践了医疗卫生与社区的结合。兰安生认为，预防医学的教学实践应该像教授临床医学那样，有自己特定的教学现场，临床医学的教学现场是医院和门诊，空间结构相对较为封闭，在那里学生只能学习对个别病体的治疗技术。[8]而预防医学(或称公共卫生)的教学现场则应该是一个居民区(社区)，要让学生在开放的空间环境里了解社区居民的卫生、健康和疾病的情况，并应用他们所学习到的医学知识和技术，从群体角度而不是从个体的角度来解决健康和疾病问题，这样一个现场称为“卫生示范区”。[9]根据兰安生的构想，1925年9月，北京正式成立了“京师警察厅试办公共卫生事务所”，1928年以后改名为“北平市卫生局第一卫生事务所”，第一卫生事务所管辖人口最初约五万人，随着示范区面积的扩大，示范区人口亦增加至十万人。第一卫生事务所的建立具体的把原有北京城内的行政区域(自然社区)与“医疗社区”二者有效地叠合了起来。在“社区叠合”的状态下，第一卫生所监控与服务的对象是整个示范区内的 10万居民，并解决他们从生到死各个生长时期可能出现的疾病和健康问题。

1932年，陈志潜于定县创立了卫生实验区。定县卫生实验区是北京协和医学院的公共卫生教学基地，旨在将预防医学和治疗医学整合，使毕业学员既能从事治疗，又能担任预防工作，在中国近代卫生实践中占有重要地位。陈志潜确立了解决定县卫生问题的四条原则：第一，卫生保健要立足于当地实际需要和条件可能的基础；第二，设计当地能够供养得起的卫生保健系统，包括尽量培养当地保健员，减少农民的经济负担；第三，在城乡之间架起一座桥梁，把城市中已广泛应用的现代医学传送到农村；第四，社区对该系统的运转和持续有效性负有责任。根据这四条原则，定县模式实际上一种社区卫生服务模式。[10]在四条原则基础上，陈志潜继续提出“三级保健网络”的设想，即村设保健员(或称卫生员)、区设保健所，县设保健院。农村三级医学保健网建立后,针对当时农村的卫生现状，开展了一系列有针对性的卫生实践活动，包括“生命统计的收集”“医学救助的提供”“传染病管理”“健康教育”“妇幼卫生的提高”“训练活动”等。[11]保健网的工作成效卓著，仅就 1935 年而言，“医院共收治 600 名病人，提供了总计超过 10000 个住院日。在职医生做了 260 多台手术而无一例失误,他们出诊近 200 次。乡站(保健所)治疗了6500 多人，其中 1500 名为新病人。村卫生员施行了近 140000 次急救处理”。定县模式的重要特点就是以社区为基础，逐级逐层转移医疗卫生的权力及责任，这与社会治理过程中的权力和责任分层转移是相适应和协调的。

1949年新中国成立后，人民主导的国家形态得以确立。“人民”的形塑不仅具有强烈的意识形态属性，也呈现出鲜明的权力特征，卫生方针的确立及其权威解释都透射着新国家的本质要求和国家建设的现实起点。政府通过开展大规模的爱国卫生运动，在农村社区建立了以赤脚医生为支柱的基层医疗卫生服务体系，同时配合公费医疗和劳保医疗制度的建立，在城市分别为企业建立了医院或卫生所，在行政和事业单位建立了公费医疗门诊部和公费医疗医院，这些社区医院和卫生所在保障居民健康、提供基本医疗服务等方面发挥了积极的作用。[12]20 世纪 70 年代后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，合作医疗制度走向衰落，农村社区卫生服务的功能也逐渐弱化、萎缩；在城市，随着经济体制改革的逐渐深化及国企医院、卫生所与企业的分离，社区医疗机构所承担的医疗、预防、保健、康复、健康教育及计划生育指导等方面的功能也逐渐退化，其发展既无政策支持，亦无资金支持，处于自生自灭状态。20 世纪 80 年代以后，在我国进行医疗卫生体制改革的同时，医疗专科分类迅速发展，医疗知识及技术发展迅速，医疗卫生资源绝大部分集中到了城市医院，尤其是城市三甲医院，无论是农村还是城市的社区医院、卫生站，都处于相对弱势的发展地位。在这一历史时期，社区卫生服务的存在和发展随着国家不断进行的政治经济体制变化而变化，充分体现出其在当时当地的社会治理特性，以及作为一种具体的社会治理措施随着国家宏观治理术的导向变化而实际发挥作用。

三、“治理术”的失效：我国当代社区卫生服务发展

针对中国医疗卫生体制的问题，及社区卫生服务功能的缺失，政府出台了一系列政策文件，鼓励发展社区卫生服务。1999年7月，卫生部等 10 部委共同印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出“到 2005 年各地要基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系”，并明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003 年 1 月，国务院印发《中国 21 世纪初可持续发展行动纲要》，将“优化卫生资源配置，逐步形成以社区卫生服务为基础、分工合理、方便快捷的新型城镇卫生服务体系”作为重要的发展目标。同年，民政部、国家中医药管理局开始开展创建全国社区卫生服务示范区。2005年，卫生部发布《关于城市社区卫生服务发展目标的意见》，要求各地卫生局加强对社区卫生服务中心(站)的规范化管理，统一标识、统一挂牌、统一制度。同时依托现有各基层街道医院进行服务功能、机构设置、服务内容和服务方式的全方位改制，建立街道社区卫生服务中心，统一设置社区医疗部、社区保健部、社区康复部和行政管理部，全面开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计生指导工作。2006年，国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》规定参保人员选择的定点医疗机构中要有 1或2家定点社区卫生服务机构，从而实现了基本医疗保险和社区医疗卫生服务的衔接。在农村社区卫生服务方面，2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，并提出“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，对农村社区卫生服务进行恢复和发展。然而，虽然在大医院、三级医院不断扩建的同时，国家不断推进社区卫生服务发展，大医院接诊的患者人数和住院人数却仍然在增加，床位紧张、业务繁重，社区医院、卫生站却床位空闲、业务量不足，不但造成医疗卫生资源的浪费，而且没有解决居民“看病难”的问题。

社区卫生服务(community health service，CHS)是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，有效、经济、方便、综合、而连续的基层卫生服务。[13]我国发展社区卫生服务是综合考虑科学理念及现实条件的基础上所做出的“治理术”策略：就医学理念而言，随着后工业化社会的来临，居住、营养、卫生等条件得以改善，大规模的传染病得以控制，传统疾病的威胁得以减弱，医学进入社会医学时期，人们开始更加关注个体行为、社会环境引发的疾病；同时，对疾病的应对也更多的从医疗、预防走向行为干预，社区卫生服务的重要功能和原则之一就是疾病预防和行为干预，选择发展社区卫生服务是建立在科学的理论依据之上的。就现实条件而言，随着物价水平的增长、医疗技术的发展以及个体医疗卫生服务需求的刚性增长，医疗费用不断持续高速增长，无论是对于个体还是对于国家都形成了沉重的医疗费用负担。与此同时，医疗卫生源又具有有限性，不可能无限制地满足所有人的需求，发展社区卫生服务，加强疾病预防、将小病病人留在社区医疗卫生机构也是我国的现实医疗卫生资源条件使然。但是，尽管国家为了推进社区卫生服务，采取了一系列以制度政策为主的“治理术”来实现社会治理目的，即为公民提供基本医疗及公共卫生服务以及合理的配置卫生资源，然而在实际运作过程中，社区医院在居民的就医选择中并不占优势，社区医院、卫生站床位空闲、业务量不足，不但造成医疗卫生资源的浪费，而且没有解决“看病难”的问题，这反映出推进社区卫生服务这一国家治理术的失灵。为什么推进社区卫生服务这一具有良好愿景的国家治理术会出现失灵、而没有像现代医学与国家政权相结合的“规训”那样影响到每一个实在生命个体的行为取向和行为选择呢？其原因在于国家治理术与个体治理术的不契合，具体表现为社区卫生服务供给的设置与居民的医疗卫生服务要求不相符。

在社区卫生服务的实际发展中，有两个问题阻碍了国家治理术的实现：(1)社区卫生服务的理念没能有效影响个体的健康理念；(2)社区卫生机构的设置不符合社区卫生服务的理念。在居民个体的健康理念上，我国居民的日常预防理念仍然多停留在中医概念的“养生”，现代预防理念认知相对匮乏，而社区卫生服务在我国的源起即具有一定的西方现代性色彩。尽管在“西医东渐”的过程中，中西医一再出现交锋和融汇，在医疗理念上，中国居民已经逐渐接受了西医，但在预防理念上中医理论在个体生活中仍占主要地位。此外，我国居民的医疗理念远重于预防理念，倾向于在受到疾病的实际侵袭时才去寻求医疗帮助，而不重视在疾病发生之前预防。这种重医疗轻预防的理念问题即是过度医疗化使得医疗在整个医疗卫生服务领域占有绝对中心地位的产物，也表明当前我国居民的健康理念落后于世界先进健康理念，落后于社区卫生服务的理念及其所倡导和推动的健康理念。在社区卫生服务机构设置的理念上，根据社区卫生服务的理念，社区卫生机构应当以提供预防功能为主，同时兼顾医疗功能，为社区居民提供预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等综合性服务。但在实际运作和发展过程中，尽管社区卫生机构理应承担诸如基本医疗、预防保健、健康教育等功能，但社区医疗机构又将有限的资金投向医疗设备的配置，试图强化自身医疗功能，这在本质上也是重医疗轻预防，是对自身发展理念理解和定位的不明确。因此，可以说，是我国居民的医学理念不接受社区卫生服务理念以及社区卫生服务自身理念贯彻不明确共同导致的国家治理术与个体治理术的脱嵌与失调，从而成为我国社区卫生服务发展的瓶颈和障碍。

四、从“规训”到“自觉”：治理术转变视角下的社区卫生服务发展

我国居民的医学理念与社区卫生服务的理念差距及社区卫生服务自身理念在实际贯彻中共同导致了国家治理术与个体治理术的不相契合，使得我国发展社区卫生服务这一治理术没有实现治理效果。那么，如何使得这一治理术能够与居民个体的健康管理即个体的治理术相适应即实现从“规训”到“自觉”的演进也由此成为继续推进发展社区卫生服务的内在要求。为促成这一演进，国家、医疗卫生机构及个体应当着力以下几方面改变自身的“治理术”：

第一是国家认同建设。福柯认为，现代医学制度的核心不在医学而在制度，其确立过程不仅体现了医学进步，而且展示出组织和控制技术的发展。回顾我国围绕医疗卫生，以制度和政策为中心而展开的社会治理术历史，有两种典型治理术不管在其实际效果如何但在其内化公民个体意识、使公民接受规训方面取得了明显效果。一是将医疗卫生与民族国家的概念相关联，围绕推进中国现代性、实现民族自尊而推行相关的医疗卫生政策获得了良好的政策回应和政策参与。民国时期一系列旨在甩掉“东亚病夫”标签的医疗卫生活动以及新中国成立后实行的“爱国卫生运动”“农村合作医疗”“公费医疗”等都属于此类。二是自1998年为配合国有经济体制改革，进而配合不断深化的市场经济体制改革而逐渐建立社会保障制度，我国的基本医疗保障制度和医疗卫生服务制度也逐渐建立起来，公民逐渐树立了医疗保障和医疗卫生服务的意识。随着“全面建成小康社会”目标的提出以及“十三五”规划的出台，及我国经济发展进入“新常态”这一全新发展阶段，无论是国家的治理目标还是公民社会的整体状态都呈现出全新的历史观感，有效实现国家治理必须转变国家治理方式。既然社区卫生服务是国家根据科学理论和现实条件所选择的“治理术”，那么如何使这一“治理术”真正实现，首先需要的就是公民在意识上认可这一“治理术”，即进行观念或文化层面的国家认同性建设。利益认同是实现国家认同的重要形式，实现社区有效治理最重要的也是要让社区居民感受到社区与其切身利益的相关性。在当前形势下，社区居民卫生服务需求强烈，政府也逐渐向服务型政府转型，切实让社区居民感受到社区卫生服务产生的利益是建立国家与国民之间良好互动、构建国家认同性建设的重要方式。

第二是医学理念的转变。现代医学经历了三个阶段：临床医学、预防医学与社会医学。在临床医学阶段，对疾病本身的关注远远超出了对病人的关注，病人被视为某种病体而被科、属、种等医学语言所覆盖；在预防医学阶段，人们逐渐认识到对疾病的治疗仅仅是疾病发作的应急措施，解决不了对疾病的控制和发病率的下降，要达到这个目的，就要研究疾病发生发展的规律，找到切实有效的防控措施，并由此展开公共卫生运动的大幕；随着后工业化社会的来临，医学随之进入社会医学时期，除了对传统致病因素的关注，个体行为、社会环境等与疾病之间的关系也受到重视，对疾病的应对也应当更多的从医疗走向预防以及行为干预。[14]我国医学发展具有自身特点，但由于现代医学的强势发展以及中西医的交汇，我国医学也呈现出与现代医学发展轨迹重合之处。一方面，纵观我国整体经济社会政治发展阶段及医学发展阶段，当前我国医学发展尚处于预防医学与社会医学的过渡阶段，诊断、药物、治疗在医疗实践中仍然占据中心位置，并呈现出技术化、专门化和官僚化的特点。另一方面，随着我国工业化进程的加快、发展模式的转型，公民个体的生活方式与疾病状况也发生了相应变化。在经过了卫生条件相对恶劣、物质生活相对匮乏的时期后，公民个体遭遇大规模疫情、传染病等风险降低，高血压、冠心病、肥胖病、糖尿病等慢性病和富贵病成为大概率的疾病风险。现代预防医学在其产生最初主要针对的是疫情防治，其后随着居住环境、生活条件等因素改善，大规模的疫情发生概率相对较小。在注重防疫的同时，预防医学应该向针对个体的、更具有专门性的、旨在提高个体健康及生活质量的方向转型。因此，在医学理念转向中，应该将预防观念优化为更为高级的观念而不是已经过时的观念从而使之能在个体意识塑造中获得地位，正如斯·丘比德指出：在任何社会，一种医疗方法体系的强弱不仅系于它本身的客观疗效，同样重要的是社会政治群体的理念，是否容纳这种医疗方法体系背后的世界观，对疾病的“凝视”也应当从技术化的路径依赖走向更为多元和广阔的视阈。[15]

第三是推进“去医学化”(de-medicalization)。由于先前的非医学生活领域被医学“殖民”，越来越多的生活领域或被医学渗透，或被医疗机构及其成员掌控，医疗也不再局限于诊所、医院等专业医疗机构，而是广泛渗透到日常生活中，医学化社会(Medicalizing Society)由社会病态成为社会常态。[16]“医学化社会”的形成涉及多方主体的行为选择，包括制药公司、医药研发机构、疾病医疗部门在内的现代医学工业在这一过程处于关键位置，并获得巨大利益。[17]医学领域想要得到扩张必须说服大众相信各类问题在本质上是医学问题，需要医疗咨询和医疗处理，从而有效提升医学专业地位，拓展医疗疆域，实现医疗垄断。对个体来说，由于医学化，人们生命的每一个阶段——怀孕、生产、哺育、性交、疾病、痛苦、衰老、死亡等——均置于职业化和官僚化中心的处置之下，并且很多不必要的医疗干预还造成了不必要的伤害或副作用，并浪费了大量的医疗资源。对国家来说，“医学社会化”会造成利用医学问题转移社会大众注意力：当社会问题被归因于生物或人格缺陷时，社会大众的注意力往往被转移，社会问题成因及其可能的社会冲击也会被模糊掉。[18]将社会问题予以医学化也就意味着用医学化手段操控社会问题，在处理问题时可能忽略其他层面，一些政治、经济问题如果用医学诊断去代替会掩盖问题的实质，无助于问题的解决。比如我国“看病难，看病贵”的问题，其本质是我国整个医疗卫生体制乃至整个政治经济社会体制的问题，但是围绕“看病难，看病贵”而产生的各种纠纷和矛盾却直接指向医疗卫生机构，使之貌似成为医疗问题。这种处理问题的方式既不利于医疗卫生体制的实质性改革，又将医院推到了矛盾的最前沿成为直接受害者，也无利于个体医疗卫生服务的享受。对医疗卫生机构来说，尽管其似乎既是医疗社会化的肇始者，又是医疗社会化的受益者，然而同时它也将因为承载过多的社会期望值而疲惫不堪，并最终受制于其自身所营造的权力幻觉，一旦当其无法满足社会大众的期望，它也将首先陷于被指责的境地。因此，从国家、医疗卫生机构到个体都应当确立正确的健康理念，从心理状态、生活方式以及社会制度等方面共同推进去医学化的实现。社区卫生服务这一着重于对日常性医疗卫生行为形塑的医学实践方式无疑是三者共同着力实现各自治理术改进的承载体。

五、结语

推进社区卫生服务的发展是基于科学理念以及我国现实条件而形成的“治理术”，然而这一治理术并没有实现其效果。其原因在于国家治理术与个体治理术的不契合，具体表现为社区卫生服务服务供给的设置与居民的医疗卫生服务要求不相容。一方面，社区卫生服务倡导预防和日常性干预的理念与我国当代居民现阶段“重医疗轻预防”的理念不相适应；另一方面，受传统医学思维的影响，即使是医疗卫生机构本身，在对社区卫生服务理念的理解和贯彻上也存在误区。有效推进社区卫生服务这一治理术的实现，关键是实现从“规训”到“自觉”的转变，即能够使得这一治理术能真正内化为个体的自我管理理念。实现这一过程的转变，必然要进行国家层面的认同性建设、促进医疗理念的转变以及推动去医学化的实现。

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