脊柱手术致视网膜中央动脉阻塞1例

陆琼 张杰

·病例报告

脊柱手术致视网膜中央动脉阻塞1例

陆琼 张杰

患者男性，44岁。无高血压、无糖尿病史。外伤后颈部疼痛伴双上肢放射痛、麻木4个月，MRI检查提示："颈3～4椎间盘突出，脊椎软化，脊椎椎骨狭窄"，为进一步诊治，于2015年7月7日入我院骨科病房。经过术前检查与准备，于7月10日上午在全麻下俯卧位行颈椎后路椎骨减压内固定术，手术经过顺利，手术时间2.5h，术中出血200ml，未输血。术后第1天，四肢感觉存在，诉左眼肿胀明显，左眼视物不见，遂请眼科急会诊。检眼：左眼视力：无光感，左眼睑肿胀，眼球固定，眼球向各方向运动受限，左眼角膜透明，Tyn(-)，瞳孔直径5mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底：视盘边界清晰，后极部视网膜见大片灰白色水肿，黄斑区樱桃红，右眼情况无特殊。诊断"左眼视网膜中央动脉阻塞，眶尖综合征？"，处理：吸氧，硝酸甘油舌下含服，静脉滴注低分子右旋糖苷、丹参，山莨菪碱0.5ml+地塞米松2.5mg+利多卡因0.3ml球旁注射，甘露醇静脉滴注、美开朗、派立明滴眼降低眼压。1个月后患眼仍无光感，眼球向各方向运动逐渐恢复，瞳孔直径5mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼底视乳头苍白，边界清，视网膜动脉呈细丝状，后极部视网膜灰白色，黄斑区色暗，中心反射消失。

讨论：非眼科手术后失明是一种非常罕见的并发症，据报道，脊柱手术后失明的发生率为0.028%～0.2%[1-3]。主要原因为：①视网膜中央动脉阻塞，②缺血性视网膜病变，③皮质盲。视网膜中央动脉阻塞，能够引起整个视网膜的缺血、缺氧，导致患眼视力的永久丧失，究其发生原因，①术中眼球直接受到外部机械性压迫是导致视网膜中央动脉阻塞的常见原因[4，5]。术中眼球受压会引起眼内压的大幅升高，压迫视网膜中央动脉关闭，从而中断了视网膜的血液供应，引起视网膜缺血、缺氧，导致视力的丧失。②与机体的自身体质有关，如糖尿病、高血压、血粘度增高、吸烟等[6]患者，容易发生眼底动脉硬化、阻塞及眼压过高等并发症，特别在术中，血液高凝状态的情况下，容易引发眼底动脉阻塞和出血。③视网膜中央动脉为末梢小动脉，栓子的脱落，易阻塞视网膜中央动脉，也是视网膜中央动脉阻塞的常见原因[7]。

本文患者虽然无高血压、糖尿病等全身疾病，手术过程也顺利，还是出现了视网膜中央动脉阻塞。本患者的症状、体征典型，诊断明确，抢救及时，但仍然产生了严重的手术并发症。至于患者术后出现的眼睑肿胀、眼球固定、上睑下垂等并发症，主要病因是脊柱俯卧位手术时眶内组织明显受压，产生严重水肿；再加眼内压增高等因素而致视网膜中央动脉阻塞及类似眶尖综合征的表现。此种情况，见于脊柱手术也可发生在其他病因导致眶内组织明显水肿的病例中。

俯卧位脊柱手术是导致视网膜中央动脉阻塞的危险因素之一，由于目前对危险因素尚不明确，所以难以提出有效的预防措施。限于目前的医疗条件，我们认为：术前对高危患者如动脉硬化、高血压、糖尿病等患者，事前告知手术风险，让患者及家属明白术后的可能并发症，减少不必要的医疗纠纷；术中，操作仔细，尽量注意摆放头部位置，眼部最好不要用马蹄形头架，改用钉状头架固定，减少对眼部组织的压迫；一旦发生眼部并发症，及时诊断、及时治疗，包括吸氧、扩容、改善微循环、降眼压、增加血流灌注、溶血栓等综合治疗，抢救可能残存的视力。术后，加强巡视，争取早发现，早诊断，使危害降低到最低。

[1]ShenY,DrumM,RothS.TheprevalenceofperioperativevisuallossintheUnitedstates：a10-yearfrom1996to2005ofspinal,orthopedic,cardiac,andgeneralsurgery.AnesthAnalg,2009,109:1534-1545.

[2]ChangSH,MillerNR.Theincidenceofvisionlossduetoperioperativeischemicopticneuropathyassociatedwithspinesurgery:theJohnsHopkinsHospitalExperience.Spine,2005,30:1299-1302.

[3]PatilCG,LadEM,LadSP,etal.Visuallossafterspinesurgery:apopulation-basedstudy.Spine,2008,33:1491-1496.

[4] 尹学军，谢卫农，司家英，等.脊柱手术时俯卧位致患者左眼失明一例.中华麻醉学杂志，2005，5：287.

[5] 吴信金.脊柱手术致视网膜中央动脉阻塞一例报告.第二军医大学学报, 2004,25：378.

[6] 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社,1997：434-437.

[7]GroverV,JangraK.Perioperativevisionloss:acomplicationtowatchout.JAnaesthesiolClinPharmacol, 2012, 28:11-16.

(收稿：2016-11-26)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.024

200020 上海瑞金医院卢湾分院眼科

陆琼(Email:luqiong99@sina.com)