3月龄内川崎病患儿临床特点及中期随访

李 伟 张 丽 黄 萍 汪周平 夏树亮 于明华 虢 艳

广州市妇女儿童医疗中心心脏内科（广东广州 510120）

3月龄内川崎病患儿临床特点及中期随访

李 伟 张 丽 黄 萍 汪周平 夏树亮 于明华 虢 艳

广州市妇女儿童医疗中心心脏内科（广东广州 510120）

目的总结3月龄内川崎病（KD）患儿的临床特点、随访及预后。方法回顾分析 2009年1月至2013年12月期间确诊KD 的3月龄以下患儿临床资料。结果同期确诊KD患儿共1 504例，其中3月龄内婴儿为40例，占2.66%；男30例、女10例。除发热外，其他5项主要临床表现的出现频率均低于50%。实验室检查提示炎性反应、血小板增多、贫血等。32例（80%）有冠状动脉病变，其中冠状动脉扩张24例、冠状动脉瘤8例，冠状动脉巨大瘤为3例。截止随访日期，所有患儿均无心肌缺血、心肌梗死、死亡等，37例（92.5%）冠状动脉内径正常，3例巨大冠状动脉瘤患儿仍为冠状动脉瘤并血栓形成。结论小婴儿KD临床表现不典型，冠状动脉病变发生率高，应及时行彩色多普勒超声心动图。

川崎病； 随访； 冠状动脉瘤； 婴儿

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种原因未明全身中、小血管炎症反应综合征。以发热、皮肤黏膜损害、淋巴结肿大等为主要临床特点，其主要危害是冠状动脉病变，如冠状动脉瘤破裂、冠状动脉狭窄、血栓、心肌梗死等，严重者可致猝死。此病多发于2～5岁儿童，已成为儿童常见后天性心脏病之一。据文献报道[1，2]，3月龄以下患儿KD发病率低，但因小婴儿KD的临床症状常不典型，易误诊、漏诊，而且易造成冠状动脉损害等严重后果，因此本文回顾分析2009年1月至2013年12月近5年来3月龄内KD患儿的临床特点及中期随访结果，以提高对小婴儿KD的诊断、治疗水平及随访管理。

1 临床资料

2009年1月至2013年12月间于广州市妇女儿童医疗中心确诊为KD的患儿为1 504例，其中3月龄内患儿为40 例，占2.66%；男30例，女10例，平均年龄（2.4±0.6）月龄，平均体质量（6.2±1.1）kg。

所有患儿均全部符合KD诊断标准[2]：发热5 天以上，伴以下5项临床表现中4项者，排除其他发热性疾病即可考虑诊断KD。①肢端变化，急性期掌趾红斑，手足硬性水肿，恢复期膜状脱皮；②多形性皮疹；③非渗出性双眼球结合膜充血；④口唇及口腔黏膜改变，口唇充血皲裂，杨莓舌口腔黏膜弥漫充血；⑤颈部淋巴结肿大，通常直径＞1.5 cm。不完全KD诊断标准[2]：发热超过5 d，以上5项临床表现不足4项者。丙种球蛋白无反应KD诊断标准[2]：丙种球蛋白治疗36 h后仍有发热，体温仍超过38℃者或者静脉滴注丙种球蛋白治疗2～7 天后、甚至2周内再发热，伴至少一项川崎病的主要临床特点者。

冠状动脉扩张采用日本厚生省1984年颁布的KD冠状动脉病变诊断标准[3]：＜5岁患儿冠状动脉内径＞3.0 mm，或冠状动脉内径为邻近节段的1.5倍；管腔不规则。冠状动脉瘤的诊断标准[4]：冠状动脉内径＜4 mm， 诊断为小动脉瘤，冠状动脉内径为4～8 mm为中等大小冠状动脉瘤， 冠状动脉内径＞8 mm，则诊断为巨大冠状动脉瘤。

40例3月龄内KD患儿的确诊时间3～15天，平均（7.2 ±0.6）天；30例（75.0%）在10天内确诊。不完全性KD 18例，占45.0%。33例（82.5%）发热＞5天，10例（25.0%）＞10天；其余17例（42.5%）皮疹，16例（40.0%）口腔皮肤黏膜改变，14例（35.0%）球结膜充血，12例（30.0%）淋巴结肿大，5例（12.5%）肢端改变。此外，22例（55.0%）呼吸道感染，17例（42.5%）腹泻、呕吐，4例（10.0%）卡介苗瘢痕阳性。

40例患儿血常规检查，白细胞为（17.46±6.73）×109/L，中性粒细胞百分比（0.53±0.15）%，血小板（519.10±247.08）×109/L，血红蛋白（86.50±11.18）g/L；C反应蛋白（99.08±58.37）mg/L；红细胞沉降率（38.63±19.12）mm/h；血清白蛋白（32.81±3.76）g/L。

40例患儿中出现冠状动脉病变32例（80.0%），其中冠状动脉扩张24例（60.0%），冠状动脉瘤5例（12.5%），冠状动脉巨大瘤3例（7.5%），冠状动脉内膜增粗8例（20%）。

KD患儿均给予静脉注射丙种球蛋白，剂量为2 g/kg，于8～12 h静脉缓慢滴注；同时应用阿司匹林，急性期每日30～50 mg/kg，分2～3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日3～5 mg/kg；若葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者，予双嘧达莫每日3～5 mg/kg维持6～8周。如有冠状动脉病变时，则延长用药时间，直至冠状动脉直径恢复正常。

37例（93.5%）患儿于48 h内体温降至正常；3例丙种球蛋白治疗无反应，3例均再次予静脉注射丙种球蛋白2 g/kg治疗1次，其中2例24 h内体温降至正常，1例予静滴甲基泼尼松龙3次后体温降至正常，继续口服泼尼松1个月减停。

临床症状稳定后出院并定期随访。根据2006年国内外KD随访方案[5，6]及结合中华医学会儿科学分会心血管学组制定KD冠状动脉病变临床处理建议[7]，KD患儿分别于发病后第l、2、3、6个月、1年及5年内每年进行随访复查，复查内容包括彩色多普勒超声心动图检查、心电图，必要时腺苷负荷超声心动图、选择性冠状动脉造影等。

40例患儿的随访终点时间为2015年12月31日，中位随访时间为18个月（6～48个月）。随访时间内患儿均无心肌缺血、心肌梗死、死亡等情况。37例（92.5%）冠状动脉内径正常，8例冠状动脉内膜增粗者在1～3个月恢复正常，24例冠状动脉扩张者在6～12个月内恢复正常，5例冠状动脉瘤在12～24个月内恢复正常，3例巨大冠状动脉瘤仍为冠状动脉瘤并有血栓形成（7.5%），目前仍在继续随访观察。

2 讨论

KD首次于1967年由日本学者川崎富作报告，目前世界各地均有报道，病因至今未明，可能为感染或其他因素触发的异常免疫反应所致的全身性血管炎综合征。以亚裔人群发病率高，发病年龄以婴幼儿多见。80%患儿为5岁以下，其中 3月龄内婴儿发病率低；但3月龄内婴儿不完全KD发生率较高，冠状动脉损害发生率较高[6，7]。日本的流行病学调查显示，6月龄内KD患儿冠状动脉扩张发生率达79%，冠状动脉瘤为37%[8]。韩国报道3月龄内KD患儿占同期KD患儿的2.2%，而冠状动脉扩张发生率19.9%，冠状动脉瘤为3.4%[1]。国内报道1 484例确诊KD患儿中，高峰年龄为1岁，冠状动脉扩张发生率36.1%[9]。本组40例3月龄内KD患儿占同期全部KD患儿2.66%，发生冠状动脉病变为32例，占80%，其中冠状动脉扩张24例（60.0%），冠状动脉瘤为5例（12.5%），冠状动脉巨大瘤为3例（7.5%）；与日本流行病学调查相类似，而与韩国流行病学资料相差较大，可能与人群不同有关。

3月龄内婴儿KD的临床表现不典型，不易早期诊断治疗，往往发热较长时间后才确诊。本组患儿发热到确诊的时间平均超过7天，25.0%患儿发热超过10天才诊断明确为KD。作为KD诊断的五项主要临床表现，出现频率均＜50%，与国内外报道其他年龄段常见临床表现相差很大[9-11]。同时本组患儿不完全KD占45.0%，合并呼吸道感染症状占55.0%，腹泻、呕吐等消化道症状为42.5%，与国外报道小婴儿KD类似[10，11]。因此，3月龄内婴儿有发热、呼吸道症状、胃肠炎症状，给予对症支持治疗后病情无好转，同时伴有红细胞沉降率、C反应蛋白、血小板明显升高者，应及时行超声心动图检查了解有无冠状动脉病变，必要时行动态超声心动图监测冠状动脉情况。本组3月龄内KD患儿的冠状动脉病变发生率高达80%，与之前报道其他年龄段差别大[8]，可能与本组患儿中男性比例较高有关，本组中30例（75.0%）为男性，男性患儿也是冠状动脉病变高危因素[12]。

日本学者采用计分法预测KD冠状动脉瘤[12]，它包括：①血白细胞数＞12×109/L；②血小板数＜350×109/L；③C反应蛋白强阳性，40 mg/L；④红细跑压积＜0.35；⑤血浆白蛋白＜35 g/L；⑥年龄≤12月龄；⑦性别，男性。以上计分法在发病7天内计分，每项为 1分，计分4分以上为KD并发冠状动脉瘤高危因素，也是丙种球蛋白治疗的适应证。国内报道，KD冠状动脉病变的主要危险因素为C反应蛋白、发热持续时间及丙种球蛋白使用时程[13]。本组患儿冠状动脉病变发生率高达80%，实验室资料显示白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率均明显升高，提示3月龄内KD患儿存在严重的炎症反应，同时有血小板增多，低白蛋白血症及贫血。本组患儿在给予大剂量丙种球蛋白后，37例（92.5%）患儿48 h内体温正常，只有3例（7.5%）为丙种球蛋白无反应，较国内外报道略低[8，9]，可能与样本量少有关。对丙种球蛋白无反应KD的治疗采用国外推荐治疗方案[3-4]，再次予2 g/kg的丙种球蛋白治疗，2例48 h内体温恢复，1例予静滴甲基泼尼松龙3次后体温正常，改为口服泼尼松治疗。

本组患儿在随访中37例（92.5%）冠状动脉内径正常，提示3月龄内KD患儿经及时诊断治疗，大多预后良好。但3例冠状动脉巨大瘤患儿仍有冠状动脉瘤并有血栓形成，需要继续密切随访观察。

综上，对于3月龄内婴儿出现发热＞5天，原因不明，血小板进行性升高，炎性指标升高，需注意KD的可能，及时进行彩色多普勒超声心动图检查，以尽早明确诊断。大多数3月龄内KD患儿的预后良好，而冠状动脉巨大瘤恢复可能性小，需要更长时间随访观察。

[1]Lee EJ, Park YW, Hong YM, et al. Epidemiology of Kawasaki disease in infants 3 months of age and younger [J].Korean J Pediatr, 2012, 55(6): 202-205.

[2]Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, et al. Epidemiologic features of Kawasaki disease in japan: results of the 2009-2010 nationwide survey [J]. J Epidemiol, 2012, 22(3): 216-221.

[3]Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis,treatment, and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association [J]. Circulation, 2004, 110(17):2747-2771.

[4]JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease(JCS 2013). Digest version [J]. Circ J, 2014, 78(9):2512-2562.

[5]Freeman AF, Shulman ST. Kawasaki disease: Summary of the American Heart Association guidelines [J]. Am Fam Physician, 2006, 74(7):1141-1148.

[6]黄敏.川崎病随访方案(试行) [J]. 临床儿科杂志, 2006,24(5):427-428.

[7]中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会免疫学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.川崎病冠状动脉病变的临床处理建议[J].中华儿科杂志, 2012,50(10):746-749.

[8]Uehara R, Belay ED. Epidemiology of Kawasaki disease in Asia, Europe, and the United States [J]. J Epidemiol, 2012,22(2):79-85.

[9]付培培, 杜忠东, 潘岳松. 2002-2010年北京儿童医院川崎病住院患儿临床分析 [J]. 实用儿科临床杂志, 2012,27(9):661-664.

[10]Chang FY, Hwang B, Chen SJ, et al. Characteristics of Kawasaki disease in infants younger than six months of age [J].Pediatr Infect Dis J, 2006, 25(3):241-244.

[11]Chuang CH, Hsiao MH, Chiu CH, et al. Kawasaki disease in infants three months of age or younger [J]. J Microbiol Immunol Infect, 2006, 39(5):387-391.

[12]Harada K. Intravenous gamma-globulin treatment in Kawasaki disease [J]. Acta Paediatr Jpn, 1991, 33(6):805-810.

[13]段泓宇, 华益民, 王晓琴. 川崎病患儿并发冠状动脉损害的高危因素分析 [J]. 临床儿科杂志, 2010, 28(7):640-643.

Clinical characteristics and mid-term follow-up of Kawasaki disease in infants under 3 months

LI Wei, ZHANG Li,HUANG Ping, WANG Zhouping, XIA Shuliang, YU Minghua, GUO Yan (Department of Cardiology, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou 510120, Guangdong, China)

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics, follow-up and prognosis of Kawasaki disease (KD)in infants under 3 months.MethodThe clinical data of infants under 3 months diagnosed with KD during January 2009 to December 2013 were analyzed retrospectively.ResultsIn a total of 1504 cases diagnosed with KD during during the study period, there were 40 (2.66%) infants under 3 months (30 males and 10 females). Except for fever, the frequencies of the other 5 main clinical manifestations were less than 50%. Laboratory tests suggested infammatory reactions, thrombocytosis, anemia,and so on. Coronary artery disease was found in 32 cases (80%), including 24 cases of coronary artery dilatation, 8 cases of coronary artery aneurysm and 3 cases of coronary giant aneurysm. By the end of the follow-up period, there were no myocardial ischemia, myocardial infarction and death in all the patients; coronary artery diameter was normal in 37 cases (92.5%); 3 cases of giant coronary artery aneurysm still had coronary artery aneurysm and thrombosis.ConclusionThe clinical manifestations of KD in little infants were atypical, the incidence of coronary artery disease is high, and color doppler echocardiography should be performed in time.

Kawasaki disease; follow-up; coronary artery aneurysm; infant

2017-02-21)

(本文编辑：邹 强)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.002

张丽 电子信箱：zhangliheart2016@163.com