补中益气汤加味联合溴比斯的明治疗重症肌无力浅探

赵 璞，贾 妮*

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

补中益气汤加味联合溴比斯的明治疗重症肌无力浅探

赵 璞，贾 妮*

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

重症肌无力（MG）是一种自身免疫性疾病[1]，现代医学治疗多采用的方法有：胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、血浆置换、胸腺切除等方法；祖国医学又称“痿症”“痿躄”，常采用口服中药、针灸、推拿等方法。经临床观察，祖国医学配合现代医学治疗重症肌无力，有减少西药量，减轻副作用，提高临床疗效等优点。本文分享一则在临床跟随导师过程中治疗的一例重症肌无力病案，以共同探讨。

重症肌无力；治疗进展；中医药治疗；验案。

重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，病变部位在神经-肌肉接头的突触后膜，该膜上的AChR受到损害后，受体数目减少，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。主要表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻以及晨轻暮重等特点，临床上常表现为眼睑下垂、复视、视物模糊、四肢痿软无力、吞咽困难、呼吸困难等，严重者可危及生命。

1 MG的治疗进展

目前临床上多采用胆碱酯酶抑制剂（ChEI）、免疫抑制剂、血浆置换、胸腺切除等方法。胆碱能抑制剂是一类能与胆碱酯酶（ChE）结合，并抑制ChE活性的药物，其作用是使胆碱能神经末梢释放的Ach堆积，提高神经肌肉接头处乙酰胆碱活性，从而改善乙酰胆碱传递以增强肌力的药物。ChEI为治疗MG的一线药物，主要有溴比斯的明、新斯的明、吡啶斯大林明、美斯的明，其治疗效果明确[2]，可在短期内发挥作用，缓解肌无力症状。此类药物仅用于缓解症状，达不到治愈效果[3]。ChEI适用于新进确诊和眼型MG患者的起始治疗，溴吡斯的明最为常用。成人剂量通常每次60mg，3-4次／天，最大可达到480mg／天。ChEI起效迅速，作用温和，不良反应常见恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎、心动过缓、分泌物增多等，多为毒簟样反应，应用阿托品以对抗ChEI毒簟样反应，改用ChEI缓释剂可减少其不良反应发生。过量使用则可导致胆碱能危象。

免疫抑制剂也是目前治疗MG的常用药物，可抑制机体异常的免疫反应，主要有糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺。

血浆置换基于MG是由循环中AChR抗体介导的自身免疫疾病，通过交换作用将正常人血浆或血浆代用品置换掉患者的血浆，即大量移除了抗体，这样会减少对神经肌肉接头的自身免疫攻击，进而使症状改善；适应症：难治性MG、MG危象的抢救、胸腺摘除术前准备以及不能耐受糖皮质激素不良反应的患者。每次可置换血浆50 ml/kg，共5次，持续1～2周；血浆置换起效快，但不持久，多数在血浆置换后1～2周改善，疗效可维持在2～8周[4]。研究表明，合用激素、硫唑嘌呤或者环孢菌素A等免疫抑制剂，可以提高血浆置换的疗效。

胸腺切除术也是治疗MG的有效措施之一，其适应症为并发胸腺瘤的患者、单纯眼肌型MG患者、肌无力危象患者及经保守治疗的效果欠佳者。

2 中医药治疗

重症肌无力属于中医“痿症”“废睑”范畴，是指肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。其形成的原因较为复杂，常与感受温毒、湿热之邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不洁、跌打损伤以及接触神经毒性药物等有关。痿症病变部位在筋脉肌肉，但根基在于五脏虚损。各种外感内伤等致病因素，均可耗伤五脏精气，最终导致脾失健运，肾阳亏虚。中医理论认为：脾主运化，脾在体合肉，主四肢。即脾有输布水谷精微的功能，为气血生化之源，人体脏腑、四肢百骸均赖脾以濡养，有后天之本之称。脾气强健，则水谷精微得以正常消化吸收，可化生精、气、血、津液提供足够的养料，使脏腑、筋络、四肢百骸，以及皮毛肌肉得到充分的营养，方可维持正常的生理机能。若脾气虚弱，健运失司，则气血生化乏源，气血亏虚，清阳下陷，表现为少气懒言、胞睑难举、肢体乏力，大便稀溏等症。脾为后天之本，肾为先天之本。两者相互资生，相互促进。肾主骨生髓，主藏精，主一身之阴阳。正如唐容川所著《医经精义》中云：“盖髓者，肾精所生，精足则髓作。髓在骨内，髓作则骨强，所以能作强，而才力过人也。精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者智不多”。若肾精亏虚，则骨髓失养，阴阳失衡，导致全身机能衰退，表现为精神萎靡、腰膝酸软、全身乏力、肢体水肿等。《医述》云：“先天为后天之根”。脾的运化离不开肾阳的温煦蒸化，肾精又赖以脾运化水谷精微的不断补充，才能充盛。故重症肌无力多与脾、肾关系密切。在临证中多从脾、肾入手，治以健脾益气、温肾助阳为法。方选补中益气汤加味。

3 病例资料

患者男，59岁，2016年11月19日以“左上睑下垂伴身困乏力40天”为主诉就诊。患者40天前无明显诱因出现左上睑下垂，腰酸困痛，就诊于某医院，行新斯的明实验阳性；肌电图检查提示异常；查乙酰胆碱受体阳性，明确诊断为重症肌无力，给予口服溴比斯的明60 mg／6小时1次，强的松30 mg晨起顿服。服药后症状时轻时重，并出现腹痛、泄泻，呈进行性加重，经对症治疗后未见明显缓解，故来我院。入院时患者左上睑下垂，抬举无力，自诉上午较轻，下午加重，劳累后加重，伴有视物模糊，倦怠懒言，腰酸困痛，恶心，胃脘胀满等证，食欲不振，夜休欠佳，小便清长，大便溏泄，3～5次／日。舌淡苔白，脉细弱。专科检查：左侧眼睑下垂，左眼睑遮盖瞳孔约1/2，左眼视物模糊，双手握力尚可，四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射减弱，四肢深浅感觉未见明显异常。西医诊断：重症肌无力 轻度全身型；中医诊断：痿症 证属脾肾阳虚。查胸部CT提示：纵隔内软组织占位，考虑良性病变，胸腺瘤可能性大。纵隔肿块活检病理结果：化生性胸腺瘤，同年12月行胸腔镜下胸腺瘤切除术、纵隔脂肪清除术。术后继续口服溴比斯的明60 mg/6小时1次，强的松30 mg晨起顿服。左上睑下垂及身困乏力较前好转，腹痛、泄泻较前无明显缓解，为稀水样便，3～5次／日。服用多种止泻药均无效，考虑为溴比斯的明副作用，遂给予溴比斯的明减量为30 mg/6小时1次，后患者腹泻逐渐减轻，但左上睑下垂较前加重，可见上睑遮盖瞳孔约2/3，且易于疲劳，遂在西药治疗的基础上加用中医治疗。导师贾妮副教授认为脾为后天之本，气血化生之源，脾虚则化源不足，无以濡养五脏，导致筋骨肌肉以及胞睑失养，故见眼睑下垂，肢体乏力，脾虚日久则累及于肾，肾中精气日渐亏损可见倦怠懒言、腰酸困痛。治疗应从脾、肾着手，以健脾益气，温肾助阳为法，给予补中益气汤加味治疗，方：党参30 g，炒白术15 g，升麻10 g，黄芪60 g，柴胡10 g，陈皮10 g，麦冬10 g，生地黄15 g，赤石脂10 g，桔梗10 g，当归10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。每日一剂，水煎服，分早晚温服。上方经服7剂后患者胃脘胀满减轻，食欲不振较前好转，余症状未见明显缓解，遂在原方基础上加用干姜10 g，肉苁蓉10 g，巴戟天10 g，肉桂3 g以补肾益气，温阳填精，并辅以关元穴位贴敷、隔物灸以改善症状。服用28剂后眼睑下垂、上肢抬举费力较前明显好转，腹泻次数较前减少，继续坚持服用1月后溴比斯的明减量为20 mg／日3次，强的松逐渐减量，眼睑下垂未再加重，腹泻较前明显缓解，日行1～2次，为黄色稀糊状。继续治疗3个月后，患者左眼可逐渐睁开且睁眼疲劳感减轻，视物模糊改善，大便基本正常，仅于劳累后出现睁眼疲劳感。后继续药物治疗，溴比斯的明减量为10 mg/日3次，强的松15 mg，于2017年5月停用溴比斯的明，强的松逐渐减量，眼睑可正常抬举，肌无力症状未再出现。后为巩固疗效继续服中药至今，患者病情稳定，肌无力症状未再出现。

4 体会

肌无力多由外感、内伤以及先天不足、后天失养等因素造成，与脾、肾关系密切。本案例患者证属脾肾阳虚，患者眼睑下垂，抬举无力，肢体乏力其病机为脾气虚弱，清气下陷，升举无力，筋脉失于濡养；倦怠懒言，腰酸困痛，小便清长其病机为久病失养，累及于肾，肾阳亏损故见上症。治以健脾益气，温肾助阳为法，在溴比斯的明治疗基础上加用补中益气汤加味治疗。方中重用黄芪以补益中气，并辅以党参、白术、茯苓、甘草以甘温益气，补益脾胃；陈皮、桔梗用以理气化滞，使诸药补而不滞；半夏化痰和胃降逆；升麻、柴胡协同黄芪、党参升阳举陷；辅以麦冬、生地以养阴清热；待患者脾气健运后加用干姜、肉桂以温经通脉；熟地、肉苁蓉、巴戟天以温肾助阳填精。以上诸药合用可使中气健运，气陷得升，则眼睑下垂、肢体乏力症状改善。患者坚持药物治疗，肌无力及腹泻症状较前明显好转。达到了标本兼治的效果。

[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48(11):934-940.

[2]Maggi L, Manlegazza R. Trealmenl of myaslhenia gravis focus on pyridostigmine [J]. Clin Drug Inveslig, 2011,31(10):691-701.

[3]员珊,王珩,陈秀菊,等.重症肌无力最新治疗进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2010,10(7):27-29.

[4]Balogun R A, Kaplan A, ward D M, et al. Clinical applications of therapeutic apheresis[J]. J Clin Apber, 2010,25(5):250-264.

R746.1

A

ISSN.2095-8242.2017.053.10374.02

贾妮（1974-），女，陕西西安人，副教授，博士，研究生导师，主要从事中医脑病方向研究

赵璞（1990-），女，陕西西安人，在读研究生，中西医结合脑病方向。

本文编辑：李新刚