心肌梗死后左室附壁血栓华法林、阿司匹林与氯吡格雷联合治疗随访

李艳丽，刘 娟

（内蒙古医科大学附属人民医院老年病科， 内蒙古 呼和浩特 010020）

心肌梗死后左室附壁血栓华法林、阿司匹林与氯吡格雷联合治疗随访

李艳丽，刘 娟∗

（内蒙古医科大学附属人民医院老年病科， 内蒙古 呼和浩特 010020）

左心室附壁血栓(LVMT)是急性心肌梗死(AMI)后严重的并发症和死亡原因之一[1]，如果附壁血栓破裂，脱落可导致重要脏器的栓塞，易致残甚至致死[2]。但目前对于LVMT的治疗尚无定论。本文通过对AMI后LVMT形成的患者抗栓治疗效果进行临床随访，观察患者的临床反应。

1 临床资料

患者，男，46岁，主因突感胸闷，胸痛4小时入院。既往吸烟史20余年，每日2包；否认高血压病、糖尿病史。查体：体温37℃，血压90/60 mmHg，痛苦面容，双肺未闻及啰音。心音低钝，律齐，未闻及杂音。腹平软。双下肢无水肿。实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功均正常；心肌酶及肌钙蛋白均明显升高；心电图示窦性心律，Ⅰ，avL，V1-V6导联ST段抬高0.3～0.5 mv，T波高尖；超声心动图示左室前壁、侧壁运动明显减弱，左室心尖部可见团块状回声，约26 mm×26 mm，边界清楚，左室射血分数50%。临床初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级，左心室心尖部附壁血栓。

2 临床治疗及效果

给予拜阿斯匹林及氯吡格雷各300 mg口服后，拜阿斯匹林100 mg，1次/日；氯吡格雷，75 mg，1次/日；华法林，3 mg，1次/日口服；因患者不同意行冠脉造影术及经皮冠状动脉介入治疗，故给予链激酶150万单位溶栓治疗；低分子肝素钙，6 000单位，2次/日皮下注射，共7天；硝酸甘油泵入48小时，同时静点激化液及改善循环药物。出院后继续口服华法林、拜阿斯匹林、氯吡格雷抗栓治疗，于出院后2个月、3个月、4个月门诊随访患者，复查心脏超声心动图，心动超声显示血栓大小分别为11×25 mm，6× 17 mm，4个月后附壁血栓消失。每周监测INR比值在2.5～3.5波动，服药第三个月时发生1次皮下出血，华法林减量1周后消失。治疗期间患者未再出现胸闷，胸痛等症状。

3 讨论

研究显示前壁心肌梗死合并附壁血栓的发生率高达40%[3]。有研究认为LVMT形成机制为冠脉血流减少或闭塞导致左室壁运动障碍，梗死面积越大，室壁运动障碍的程度及范围就越重，左室节段区域心内膜下损害，心室内血液流动迟缓甚至为静止状态，血液淤积，从而容易形成附壁血栓[4]。心脏超声心动图是诊断AMI后LVMT形成的最常用方法，便捷、无创、无禁忌症，敏感性95%，特异性75%～90%[5]，能尽早发现，从而减少血栓栓塞的发生，最大程度上降低死亡率，还可以及时评估病情及评价治疗效果。

目前对心肌梗死后附壁血栓形成的治疗尚无统一意见。我国在2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中明确指出：AMI急性期后如果超声提示心内有血栓，应口服华法林3-6个月。另有研究显示，华法林单用或和抗血小板药物联合应用均可以降低栓塞的发生，但出血风险相对增加。对射血分数低(＜35%)的患者需要积极抗栓治疗，联合应用抗血小板药物及华法林可能获益更大。但是抗血小板联合抗凝药物治疗时出血风险随之增加，所以临床医师对联合用药的安全性存在疑虑，目前国内经验报道较少。本例观察拜阿斯匹林、氯吡格雷联合华法林治疗室内血栓4个月后，血栓消失，每周监测INR比值在2.5-3.5间波动，服药过程中发生过1次皮下出血，华法林减量1周后消失，检测INR为2.0，因此三联抗凝治疗时应适当调低抗凝强度，并注意出血风险及个体差异。由于缺乏大规模临床试验依据，对于患者AMI后LVMT形成的抗栓治疗需要较大规模的临床研究来指导临床治疗。

[1] 王延梅，陈才旺.急性心肌梗塞后左室附壁血栓临床研究[J].心血管康复医学杂志，2005，14(3)：207.

[2] 陈才旺，王宏艳，王延梅，等.急性心肌梗死后左室附壁血栓38例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2002，5(12)：1175-1176.

[3] Stokman P J，Nandra C S，Asinger R W.Left ventricular thrombus [J].Curr Treat Options Cardiovasc Med，2001，3(6)：515-521.

[4] OSHEROV A B，BOROVIK-RAZ M，ARONSOND，et al.Incidence of early left ventricular thrombus after acute anterior wall myocardial infarction in the primary coronary intervention era[J].Am Heart J，2009，157：1074-1080.

[5] Tóth C，Ujhelyi E，Fülöp T，et al.Clinical predictors of early left ventricular thrombus formation in acute myocardial infarction[J]. Acta Cardiol，2002，57(3)：205-211.

本文编辑:罗 兰

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ISSN.2095-8242.2017.01.0752.01