肛肠疾病外科手术方式选择及疗效分析

刘海霞

（吉林省梅河口市康美梅河口中心医院肛肠科， 吉林 通化 135000）

肛肠疾病外科手术方式选择及疗效分析

刘海霞

（吉林省梅河口市康美梅河口中心医院肛肠科， 吉林 通化 135000）

便秘是一种常见的由多种原因引起的症状，大多数可通过调节饮食，改变不良生活方式，增加活动，给予缓泻药，心理和物理治疗等得以缓解，但有少数患者经上述处理后仍不能解决问题，严重地影响生活和工作，需要手术治疗。

肛肠疾病；外科手术；疗效分析

在考虑手术时必须进行详细的检查并符合以下条件：①便秘的严重程度足以值得冒手术风险；②排除全身性疾病和精神方面的原因；③各种药物和综合治疗均已无效；④各项检查发现有解剖何生理异常，可以通过合理手术予以纠正，严重的久治不愈便秘可有以下几种情况：结肠无力症、直肠出口梗阻、两者同时存在。

1 便秘的手术方式选择

1.1 直肠粘膜脱垂

采用直肠粘膜下注射硬化剂，使之形成局部粘连达到治愈。

1.2 直肠内套叠

以固定术为主要治疗方法，可以解剖结构上矫正直肠内套叠，其多数效果较好，少数患者术后仍有腹痛、腹泻及排便不全等症状。国外采用直肠前悬吊固定和直肠后悬吊固定两种方法，有效率为43%～100%不等，国内也有人报道对直肠内套叠采用Orrs直肠悬吊术，女性患者增加子宫悬吊术，乙状结肠冗长者加乙状结肠切除术，取得较好的效果。

1.3 直肠前膨出

一般采用直肠前膨出修补术，包括经直肠修补术和经阴道修补术两种方法，国内的经验是经直肠修补操作方便，效果较好。

1.4 慢性结肠传输功能障碍型便秘

采用结肠次全切除术或结肠全切除术，大部分患者术后可解除便秘，但少数患者术后仍有腹痛等症状。手术要点包括解除的切除范围从回肠末端开始至乙状结肠。患者取仰卧位，从上腹部至耻骨联合的正中切口开腹。首先沿着盲肠、升结肠外缘切开后腹膜，游离右半结肠。将游离的右侧结肠向右外侧牵引，确认结肠血管走行后靠近肠管切断结扎结肠右动脉、回结肠动脉。靠近肠管切断结扎大网膜，结扎切断结肠中动静脉，然后顺次游离左侧结肠并处理相应的血管。注意不需要切除过多的肠系膜，口侧在回肠末端，肛侧端在骶骨岬水平分别切断结扎回肠和直肠，行端—端或端—侧吻合。

1.5 耻骨直肠肌痉挛

可采用耻骨直肠肌部分切断术，以切断排便时不迟缓的耻骨直肠肌的一部分来促进排便为目的，但手术效果不尽人意。手术方法是患者采取截石位，在肛门缘后部行半周皮肤切开。游离肛门括约肌，并把肛门内括约肌推向前方。在该部位插入示指将耻骨直肠肌和肛门括约肌与周围游离，并在耻骨直肠肌和肛门内括约肌的上部1 cm处予以切断，并缝合创面。现在多主张采用生物反馈训练，学会正确用力，使之排便时耻骨直肠肌松弛而有利于排便。

1.6 肛门内括约肌切除术

该手术理论上适合出口梗阻性便秘，以切除部分肛门内括约肌为目的。首先通过切除标本的病理检查，除外有无Hirschaprung病，其次切除部分括约肌可降低肛门内压力，使排便变得容易。患者采取截石位，用肛门开张器扩肛，可在黏膜下注射肾上腺素减少出血。在黏膜和肛门内括约肌之间向口侧游离，暴露齿状线以上的肛门内括约肌，然后在齿状线上方1 cm处的口侧黏膜横行切开，并切除宽约1 cm、长1 cm左右的肛门括约肌和直肠环状肌，彻底止血并缝合。

1.7 人工肛门造口术

可施行回肠或结肠的人工肛门，一般施行回肠造口术或乙状结肠及横结肠的造口术。采用下腹部正中切口，在右下腹部做一个2 cm的圆形切口，将距回肠末端20 cm的回肠提到腹壁外。将肛侧端肠管切开，用Allis钳子牵起口侧肠管的黏膜，通过切口孔将肠管外翻，并将肠管黏膜与皮肤缝合，完成人工肛门。

1.8 盆底痉挛综合征

采用闭孔内肌自体移植术。

2 二次进行PPH的可能性

PPH被认为是治疗Ⅲ、Ⅳ级痣病的有效方法，但也有部分病例术后复发，如果实施第二次PPH手术肯定在前1次和这次吻合口之间产生1个环状区域，该区域是否对排便等构成影响?为此，Zmora等用成年猪进行试验，在直肠的一个区域实施PPH两次，两者之间有大约1cm黏膜环，1个月后用下列4种方法评价肛管情况：理学检查，肛管不同部位用激光Doppler血流探测仪评价黏膜血流灌注情况、检测hydroxyproline和胶原浓度了解纤维化程度及组织学检查。在实验期间，所有猪无肛门障碍表现。术后1个月时未发现吻合口狭窄，两环之间的黏膜血流和远侧直肠黏膜血流无差别，而hydroxyproline浓度分别是8mcg/mg＼82mcg/mg和79mcg/mg。故他们认为实施第二次PPH是可行的。

3 手术疗效

Boccasanta等报道对96例女性出口梗阻综合征患者首先实施药物和生物学反馈治疗2个月，无效果67例，他们依据便秘加分和肛门功能记分标准、临床理学检查、内镜检查、动态排粪造影、肛门直肠压力检查、经肛超声检查和肛门EMG检查，发现50例并发盆底下降、内套叠和直肠前突。将这50例随机分为两组进行不同手术方式：单次经肛直肠切除加会阴肛提肌成形术组和双吻合器经肛直肠切除术组。平均随访时间分别是STRPL组为23.4±5.1个月，STARR组为22.3±4.8个月。STARR组术后疼痛明显轻于STAPL组，但前者的直肠敏感性阈值体积明显降低，两组在手术时间、住院时间和恢复工作能力方面无差异。并发症STAPL组包括会阴创口延迟愈合10例，交媾困难5例，尿潴留4例，肛门狭窄1例。两组便秘情况均得到改善，术后20个月时评价发现STAPL组和SRARR组的排便功能良好率分别为76%和88%。

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[2] 李君川.冷沉淀应用于肛肠疾病外科术后创面愈合的观察[J].现代诊断与治疗，2013，09：2105-2106.

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本文编辑:柯 凤

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ISSN.2095-8242.2017.01.0621.01