产前超声诊断在胎盘植入中的诊断价值

郭琦琨

（山西省晋中市第一人民医院， 山西 晋中 030600）

产前超声诊断在胎盘植入中的诊断价值

郭琦琨

（山西省晋中市第一人民医院， 山西 晋中 030600）

目的探讨产前超声诊断在胎盘植入中的诊断价值。方法选取30例在我院经手术证实为胎盘植入的患者。结果在30例经手术证实为胎盘植入患者中，19例经产前超声诊断或怀疑为胎盘植入，11例漏诊，准确率63%。结论超声作为一项产前检查的常规项目，其对于胎盘植入的诊断价值是值得肯定的。

彩超；胎盘植入；诊断价值

0 前言

当子宫蜕膜发育不良或缺少时，胎盘与子宫之间的蜕膜海绵层生理性间隙消失，使一个或多个胎盘母体叶由接触子宫肌层，又可根深蒂固地侵入肌层，有时还可穿过肌层，而达浆膜层，这种胎盘称为胎盘植入。胎盘植入是一种相对少见的产科并发症，由于其产前一般无特殊表现，隐匿的胎盘植入导致产时子宫肌层不能及时收缩关闭开放的血窦，常发生大出血、休克甚至产妇死亡，此时往往需切除子宫以挽救产妇生命，因此胎盘植入的产前诊断至关重要，临床应选择适宜的分娩时间及方式，进行多学科手术管理，以期最大限度的减少孕产妇死亡等并发症。本文随机选取了30例来我院就诊并经手术证实为胎盘植入的患者，以便进一步探讨产前超声诊断在胎盘植入诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30例在我院经手术证实为胎盘植入的患者。年龄30～40岁，其中20例明显临床症状，10例反复、无痛性阴道流血。27例有1～3次剖宫产史。

1.2 方法

使用仪器为迈瑞DC-8彩超诊断仪，腹部凸阵探头频率3.5～6 MHz(低频)。患者取仰卧位。

2 结果

在30例胎盘植入患者中，19例经产前超声诊断或怀疑为胎盘植入，11例漏诊，准确率63%。胎盘植入分为三种类型：①植入较浅胎盘仅与子宫壁肌层接触；②植入较深胎盘绒毛深达深部肌层；③植入更深者胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。这三种情况也分别称胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。不同胎盘植入深度需要的临床治疗迥异，产前诊断胎盘植入的深度可为产科医师提供选择治疗方式的依据。但产前超声检查尚难以明确区分这三种类型的胎盘植入，通常需要经产后组织病理检查才能明确区分。而且如果孕妇腹部较厚或胎盘附着于子宫后壁，会降底其诊断可靠性。另外根据植入面积又可分为完全性和部分性两类，完全性者反而不出血，而部分性者则出血多。

3 讨论

胎盘植入是一种相对少见的产科并发症，但也是孕产妇死亡的主要原因之一。植入的常见部位为子宫瘢痕、粘膜下肌瘤、子宫下段、残角子宫等部位。由于瘢痕易导致蜕膜缺失，使基底层绒毛迅速扩展侵入子宫肌层；子宫下段内膜血供相对不足，易引起不全脱落；残角子宫内膜发育较差。正常子宫胎盘植入的发生率为1/22154，有剖宫产史和前置胎盘史的孕妇发病率是正常孕妇的5倍，且患病风险与剖宫产次数呈正比，第一次剖宫产后风险增加四倍，第二次剖宫产后风险可高达11.3倍。另一危险因素是其他宫腔手术史，譬如刮宫术。胎盘植入的诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和(或)MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。胎盘植入的临床表现及体征：妊娠期或产时无症状，或有不明原因的阴道出血，继发贫血，对产程及分娩也无影响。主要表现为第三产程胎盘滞留或第三产程大出血。胎盘娩出不完整，或胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能自行剥离，徒手剥离胎盘时，发现胎盘部分与子宫壁粘连剥离困难或根本找不到胎盘与子宫壁的间隙，最终均需行子宫切除。其主要并发症是胎儿分娩后胎盘难以剥离，引起威胁孕妇生命的产后出血，常须行子宫切除才能止血，其他并发症包括子宫破裂、子宫感染、继发于徒手剥离胎盘的子宫受损。故产前诊断胎盘植入对临床选择适宜的分娩时间及方式，最大限度的减少孕产妇死亡等并发症至关重要。如为完全植入胎盘，需行子宫切除术；如为小部分植入胎盘，用手剥离稍加用力可以取出时，经检查胎盘绒毛小叶不完全时，可行刮宫术；如阴道出血，应在输血输液下行手术；胎盘滞留者，应注意防治术后感染，产后给抗生素；如果超声疑胎盘植入向前穿透浆膜累及膀胱者，则应做好膀胱切除的术前准备。正常情况下，超声探查胎盘后方，可显示无回声的胎盘后血管(主要是子宫静脉)、低回声的子宫肌层、强回声的蜕膜界面等。如出现下述一项以上超声特征，即应警惕胎盘植入可能。①胎盘后方子宫肌层低回声带(正常厚约1～2 cm)消失或明显变薄≤2 mm，宫壁与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失。②子宫与膀胱壁的强回声线变薄，变为不规则或中断。③在胎盘植入时，胎盘内常存在显著的或多个无回声腔隙，通常也称作“硬干酪”现象。④胎盘附着处出现子宫局部向外生长的包块。在极少数胎盘绒毛组织侵及膀胱的病例中，经腹超声可能显示与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失，表现为一个局部外突的、结节状、增厚的膀胱壁包块。⑤既往有剖宫产史，有前壁胎盘合并前置胎盘时应高度警惕胎盘植入的可能性。⑥彩色多普勒显示胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则。虽然胎盘周围血管间隙在胎盘正常粘附的患者也很常见，但有胎盘植入的患者的胎盘内血管间隙趋向于更多更大。胎盘后间隙消失是较易检出的征象，其局限性是对胎盘后间隙的扫查与声束探测角度及仪器分辨率有关，且既往子宫术后愈合不良也可造成肌层菲薄，因此假阳性率高。胎盘内四个以上多发腺窝与胎盘植入有密切关系，但许多胎盘植入并无此征象。穿透性胎盘可能出现子宫——膀胱壁界面不规则、毛糙或中断，该征象的阳性预测值高，但局限在子宫浆膜层内尚未突破浆膜层的穿透性胎盘及植入性胎盘可无此征象。

综上所述，虽然如果孕妇腹部较厚或胎盘附着于子宫后壁，会降底其超声对胎盘植入诊断的可靠性，但是由于经济成本低及可重复性，超声作为一项产前检查的常规项目，其对于胎盘植入的诊断价值是值得肯定的。可使医师和患者有充分的思想准备，选择适宜的分娩方式和时机，最大限度的减少死亡等并发症的发生。但大多数由于有严重出血，仍须采取切除子宫才能达到止血目的。

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本文编辑:贺 攀

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ISSN.2095-8242.2017.01.0667.02