胸腔镜肺叶及亚肺叶切除术中并胸膜腔闭锁处理总结

袁 晓，王张莹

（云南省普洱市人民医院1.胸外科；2.呼吸内科，云南 普洱 665000)

胸腔镜肺叶及亚肺叶切除术中并胸膜腔闭锁处理总结

袁 晓1，王张莹2

（云南省普洱市人民医院1.胸外科；2.呼吸内科，云南 普洱 665000)

胸腔粘连（Pleural adhesion）；电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery）

在胸腔镜手术中，手术侧既往有感染性胸膜疾病，考虑有严重的胸膜粘连及胸膜腔闭锁病例，多视为胸腔镜手术相对禁忌证[1]，但随着胸腔镜手术的广泛开展，通过胸腔镜处理胸膜腔粘连闭锁较开放手术反而更有手术时间短，出血少，创伤小，止血彻底，视野无死角等优点[2-5]。目前胸腔镜手术的技巧也在不断的更新和优化，针对胸膜腔粘连闭锁的胸腔镜手术处理渐变得容易，本文选取2012年2月～2016年3月我院收治的全麻电视胸腔镜下行肺叶或者亚肺叶切除术患者15例进行总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月～2016年3月我院收治的全麻电视胸腔镜下行肺叶或者亚肺叶切除术患者15例作为研究对象，其中男6例，女9例，年龄38～65岁，平均年龄（55.0±10.7）岁，其中1例患者既往有患侧及健侧肺部各1次手术史，3例患者既往同侧肺部有1次手术史，1例健侧有1次手术史，2例既往有胸膜炎病史，余病例均为体检发现肺部结节，无特殊病史。入组标准：术前常规行胸部、颅脑及上腹部CT，骨扫描检查，分期为cT1a-bN0M0；术中发现胸膜腔呈弥漫状纤维膜状闭锁；除外胸腔条索状或片状局部粘连及胸膜种植。

1.2 方法

手术方法：均采用双腔气管内插管全身麻醉，健侧肺通气。健侧折刀卧位，胸腔镜孔选在腋中线偏前第7肋间，长约1.5 cm，主操纵孔以腋前线为中点第3/4（上叶/下叶）肋间，长约2 cm，副操纵孔腋后线偏后第9肋间，长约2 cm。单肺通气后，切开腔镜孔探查，如发现胸膜腔闭锁，则退出戳卡（Trocar），直视下先用手指钝性分离出胸膜腔间隙，再分别切开主操作孔及副操作孔入胸，均先用手指钝性分离，找到胸膜腔解剖平面间隙。然后用腔镜环钳辅助游离间隙，使腔镜孔与主操作孔和副操作孔通道呈直线会师，构成三角形的两边，再从腔镜孔置入Trocar及腔镜。最终在腔镜视野下分别从主操作孔及副操作孔中沿该两边的腔隙伸入电钩及吸引器锐性游离闭锁胸膜腔，直至主、副操作孔再呈直线会师，构成三角形的另一边，由点到线，最后到面的逐渐推入，最终形成胸顶、前后纵隔及膈面的立体空间，完成全胸膜腔游离（以上方法简称胸腔镜入路通道会师法）。下一步常规行相应肺叶、亚肺叶及淋巴结清扫等手术。

术后处理：术后第1天常规行胸腔负压吸引，术后第5天胸腔闭式引流管内见持续漏气患者，自胸腔闭式引流管内注射胸膜腔粘连剂（胸腔内注射50%葡萄糖100 mL+2%利多卡因针20 mL），至胸膜腔，直至漏气愈合；如术中冰冻病理检查为肺癌患者常规使用低分子肝素钠针（0.4 mL，皮下注射）预防血栓。术后第2天及出院前一天复查胸部X片评估肺复张情况。

2 结 果

右肺上叶切除5例，右上叶后段切除1例，右肺中叶1例，右肺下叶3例，左肺上叶前尖后段切除2例，左肺上叶切除2例，左肺下叶切除1例。游离胸膜腔闭锁手术时间（40.0±10.3）min，出血量（100.0±20.5）mL。15例患者均未延长及扩大操作口，无中转开胸，顺利完成预期手术。术后第1天胸腔引流量（260±30）mL，引流液颜色呈淡黄色，量小于150 mL，深呼吸及咳嗽时无气泡拔除胸腔闭式引流管。1例患者持续漏气6天，胸腔内注射50%葡萄糖100 mL+2%利多卡因针20 mL，1次/d，共两次，治愈。全组术后复查胸部X片术侧及健侧肺均复张良好。

3 讨 论

目前胸腔镜手术技术已日益成熟，胸腔内疾患使用VATS操作将成为主流，术中面临胸膜腔粘连闭锁病例会越来越多。若术前有胸膜炎、结核或者既往胸腔有手术史等病例，术前可提前防备，但随着目前低剂量CT等肺癌早筛手段在临床应用的增多，被检出肺部小结节的患者增加，此类患者多无临床症状及特殊病史，术前各项辅助检查中胸膜腔闭锁病变多无特异性，术中突遇胸膜腔闭锁时常发生，面临此问题挑战，按照上述方法来处理和尝试，是一个不错的选择。

通过上述病例的总结，胸腔镜肺叶或者亚肺叶切除手术中合并胸膜腔闭锁患者，采用胸腔镜入路通道会师的方法，不需中转开胸及扩大和延长切口，出血少，视野良好。只要找到正确游离间隙、仔细操作，按顺利游离，手术安全。

[1] 史学良,罗 杰,方秦模,等.胸腔镜亚肺叶切除术治疗肺部疾病的临床分析[J].中国老年学杂志,2015,(13):3675-3676.

[2] 安超伦,褚红军,朱峰巍,等.单孔胸腔镜在肺叶及亚肺叶切除术中的应用体会[J].医药前沿,2014(28):43-44.

[3] 张树亮,陈 椿,郑 炜,等.超细胸腔引流管在单孔全胸腔镜下肺叶及亚肺叶切除术的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志,2016,32(4):212-215.

[4] 李文涛,瞿冀琛,徐志飞,等.钟表盘综合定位法在胸腔镜手术治疗肺内结节的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(4):209-212.

[5] 李志新,隋锡朝,杨 帆,等.70岁以上Ⅰ期非小细胞肺癌患者胸腔镜亚肺叶切除与肺叶切除术近远期结果[J].中华胸心血管外科杂志,2016,32(11):645-649.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.009.1651.01