肝纤维化逆转的病理评估

王冰琼， 孙亚朦， 尤 红， 邵 晨， 王泰龄

(1 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心， 国家消化系统疾病临床医学研究中心， 北京 100050；2 首都医科大学附属北京佑安医院 病理科， 北京100069； 3 中日友好医院 病理科， 北京100039)

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肝纤维化逆转的病理评估

王冰琼1， 孙亚朦1， 尤 红1， 邵 晨2， 王泰龄3

(1 首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心， 国家消化系统疾病临床医学研究中心， 北京 100050；2 首都医科大学附属北京佑安医院 病理科， 北京100069； 3 中日友好医院 病理科， 北京100039)

肝纤维化是慢性肝脏疾病的共同病理结局，准确评估肝纤维化程度对明确疾病诊断、治疗决策、监测疗效及判断预后均有重要参考价值。目前已有多项临床研究证实，经过有效治疗肝纤维化/早期肝硬化是可以逆转的，如何正确评价肝纤维化逆转成为临床研究热点。肝活组织检查一直以来都是肝纤维化评价的金标准，因此其对纤维化逆转评价至关重要。从半定量、定量、定性评价3个方面回顾了现有肝纤维化病理分期标准在肝纤维化逆转中的临床应用进展，以提出更好的病理评价体系评估肝纤维化逆转。

肝硬化； 逆转； 病理过程

肝纤维化是以细胞外基质过度沉积为特征表现的病理性组织修复过程，是慢性肝病的共同结局，在肝纤维化进展为肝硬化的过程中，肝细胞癌发生率和病死率会逐渐增加。因此，对肝纤维化的有效评估对判断疾病严重程度、制订治疗方案、评估疗效和预后具有重要意义。肝穿刺活组织检查是肝纤维化评估的“金标准”，随着肝纤维化及肝硬化可逆转的提出[1-2]，肝活组织检查评估肝纤维化逆转也至关重要。本文旨在探讨肝纤维化逆转病理评估的研究进展，以寻求能够更好地反映肝纤维化逆转的病理评价体系。

1 肝纤维化逆转的病理半定量评估

一直以来，肝纤维化的病理评估都采用半定量评分系统。目前用于肝纤维化逆转评价的传统半定量评分系统主要包括Knodell评分体系[3]、Scheuer评分体系[4]、Ishak评分体系[5]和Metavir评分体系[6]。既往临床研究[7-9]中，肝纤维化逆转的定义为治疗前后肝组织学病理Ishak肝纤维化评分下降≥1分。Marcellin等[9]对服用替诺福韦治疗的慢性乙型肝炎患者进行了中位时间为5年的组织学评估，以Ishak评分下降定义肝纤维化逆转，发现在纳入的348例患者中，51%的患者在治疗5年后获得了肝纤维化逆转，基线Ishak评分≥5分的96例患者中74%获得了肝硬化逆转。关于丙型肝炎的临床研究常以Metavir分期为主要依据，2012年意大利学者[10]将Metavir分期由4期降至4期以下为肝硬化逆转标准，经过61个月的抗病毒治疗，在获得持续性病毒应答的患者中肝硬化逆转率为61%。由此证实传统的半定量评分体系可以在一定程度上反映肝纤维化/肝硬化逆转。

但是既往的评分体系均为半定量，分期较为粗糙，不能敏感反映肝纤维化的变化，特别是治疗前后处于同期的患者并不能很好反映肝纤维化程度的变化。为了增加对肝纤维化的细化区分，1994年Chevallier等[11]提出以纤维形成的3个主要部位与纤维间隔的数量和宽度相结合的半定量评分体系，能够对纤维化的形态结构与分布进行精确的描述，有助于鉴别纤维化形成的细微变化，但因计分较繁琐，未能得以有效推广。此后，为解决肝硬化细化分期的问题，在Metavir分期的基础上将肝硬化(S4)根据纤维间隔宽度和结节大小细化分为3个亚分期(4A、4B、4C)，即Laennec分期。临床研究[12]发现Laennec分期与肝硬化预后具有相关性，以宽纤维间隔和小结节为特征的4C分期纤维化逆转可能性极小[13]。2013年王泰龄教授在我国慢性肝炎分期标准基础上细化肝纤维化分期，将S1～S5期肝纤维化根据轻、中、重度分别进行亚分期，以新的分期系统与标准的分期系统分别应用于评价药物治疗前后肝穿标本纤维化程度，发现使用标准的分期系统未发现有统计学差异，但以细化的纤维化分期标准发现治疗前后纤维化分期有差异[14]。由此可以看出传统纤维化半定量评价应用于肝纤维化逆转仍有缺陷，细化的纤维化病理分期对肝纤维化/肝硬化逆转评价具有一定价值，但由于过于细化的纤维化分期有增加观察者之间差异的风险，因此可重复性和稳定性欠佳。

2 肝纤维化逆转的定量评估

半定量评价体系的半定量特点决定其无法对肝纤维化程度进行精确评价，为了克服半定量评分系统的缺陷，故将量化的肝组织纤维化评估概念引入了肝纤维化病理评估体系。其中，最早提出的形态学测定法[15]是通过计算机辅助显像系统对经胶原蛋白特异性染色的肝组织进行成像，图像分析测量特殊染色区域的面积大小，并与完整组织区域的面积相比，得到纤维化胶原量的信息，常用胶原蛋白面积比例(collage proportionate area,CPA)表示。研究[16]证实CPA与肝纤维化半定量分期标准具有较好的相关性，与慢性肝病的严重程度相关，可以作为临床失代偿事件的预测因素[17]，因此CPA可以用于纤维化/肝硬化逆转的评价。形态学测量方法量化评估肝纤维化逆转是通过对比治疗前后胶原含量的变化实现的。Arima等[18]收集了对干扰素存在病毒应答的患者治疗前后的肝活组织检查标本，采用形态学测量法与传统的Metavir分期对比发现，使用计算机图像分析量化评价肝纤维化逆转优于传统的分期评分系统。Goodman等[19]分别应用Ishak分期与形态学测量方法评价丙型肝炎患者治疗前和治疗后48周肝纤维化的改变，发现以Ishak分期为标准，68%的患者没有发生变化、16%改善、16%恶化；而使用形态学测量方法，22%的患者肝活组织检查病理改善、68%发生进展，认为形态学测量比组织学分期系统对于诊断肝纤维化进展更为敏感。但是形态学测量方法需要对样本进行特殊染色，但褪色等样本问题可能会对纤维含量测定带来影响；同时其不能反映胶原结构信息，与病理分期相关性显示仅能够评估进展期或晚期纤维化[20]，对邻近分期纤维化程度鉴别能力欠佳。

在慢性肝病的不同分期中，既有纤维组织含量又有纤维组织形态结构的改变，因此有人提出将胶原量化与结构信息相结合，共同用以评估纤维化[21]。2014年我国南方科技大学南方医院[22]参与合作的项目将二次谐波和双光子显微镜技术引入肝纤维化量化评估体系形成qFibrosis分析系统，通过动物实验和肝活组织检查标本验证得出相较于CPA可以更准确模拟传统纤维化分期评分，全定量式检测纤维化结构和程度的精细变化，同时可减小由于样本大小引起的采样误差，相较于CPA不仅对鉴别邻近的纤维化分期具有更好的客观性、准确性和可重复性，更提供了连续性变量为精确反映纤维化/肝硬化进展/消退的动态变化提供可能，在肝纤维化评估方面具有较好的前景[23]。北京友谊医院肝病中心开展的多中心临床研究对183例慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗前后配对肝穿刺活组织检查进行初步分析发现，qFibrosis可以较为准确的评估肝纤维化逆转，尤其是在治疗前后Ishak评分无变化的患者中，qFibrosis可呈现不同的变化趋势，提示这些患者同样存在肝纤维化的逆转/进展，这为qFibrosis在肝纤维化逆转中的应用提供了较为可靠的依据，目前相关数据尚未发表。

3 肝纤维化逆转的病理定性评估

传统的肝纤维化半定量评分系统在制订时并未涉及到反映肝纤维化逆转的病理特征，虽然量化评估肝纤维化动态变化颇具临床研究前景，但无法实现普遍应用。近年来，病理学家提出了肝纤维化逆转的病理征象，是否可将这些逆转的纤维化病理特点纳入纤维化分期体系成为目前的研究热点。

Wanless等[24]通过对肝硬化患者病理特征的形态学观察提出能够反映肝硬化逆转的8项病理特征：(1)细的纤维间隔中断(出现窗口)；(2)孤立的粗纤维束；(3)汇管区周围纤细的纤维芒刺；(4)汇管区残留；(5)肝静脉残留(伴肝细胞垂入)；(6)肝细胞见于分裂的间隔纤维之间；(7)小的再生结节；(8)异位的实质小静脉。内容涉及胶原降解，血管重建和肝细胞再生。法国肝脏病理学家Bedossa[13]回顾了肝硬化形成过程中的病理特征，认为小叶结构向结节样结构转变只是肝硬化形态改变的一部分，因为血管再生、血管重建、肝窦毛细血管化、窦周纤维化和代谢区域消失都会造成肝脏重要的功能性改变而产生门静脉高压和失代偿表现，并由此提出了肝硬化逆转的3大机制：胶原降解，肝细胞再生和小叶结构重建。因此，在肝硬化逆转的过程中应涉及到以上3方面的形态学特征。其中，胶原降解作为可观察的直接征象可以作为肝纤维化逆转的关键病理学特征。因此，通过纳入肝纤维逆转的关键病理学特征可进一步完善传统病理分期体系，建立能够反映胶原动态变化的病理标准，为慢性肝病肝纤维化的临床治疗效果及病理评估方面提供新的可能。

4 小结与展望

有效的肝纤维化动态评价对于治疗方案的个体化选择和治疗效果的评估至关重要，传统的半定量病理分期体系尚不能满足目前对肝纤维化动态变化的评价，量化的计算机图像显像技术为肝纤维化逆转的病理评估提供了可能，但仍存在应用受限的缺陷，临床上需要结合肝纤维化动态变化的病理学特征，完善传统的病理分期体系，形成新的病理评估体系。

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引证本文：WANG BQ, SUN YM, YOU H, et al. Pathological assessment of liver fibrosis regression[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 435-437. (in Chinese)

王冰琼， 孙亚朦， 尤红， 等. 肝纤维化逆转的病理评估[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(3): 435-437.

(本文编辑：林 姣)

Pathological assessment of liver fibrosis regression

WANGBingqiong,SUNYameng,YOUHong,etal.

(LiverResearchCenter,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Hepatic fibrosis is the common pathological outcome of chronic hepatic diseases. An accurate assessment of fibrosis degree provides an important reference for a definite diagnosis of diseases, treatment decision-making, treatment outcome monitoring, and prognostic evaluation. At present, many clinical studies have proven that regression of hepatic fibrosis and early-stage liver cirrhosis can be achieved by effective treatment, and a correct evaluation of fibrosis regression has become a hot topic in clinical research. Liver biopsy has long been regarded as the gold standard for the assessment of hepatic fibrosis, and thus it plays an important role in the evaluation of fibrosis regression. This article reviews the clinical application of current pathological staging systems in the evaluation of fibrosis regression from the perspectives of semi-quantitative scoring system, quantitative approach, and qualitative approach, in order to propose a better pathological evaluation system for the assessment of fibrosis regression.

liver cirrhosis； reverse； pathologic processes

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.007

2016-11-03；

2016-11-03。

王冰琼(1990-)，女，在读博士，主要从事肝纤维化逆转评价的相关临床研究。

尤红，电子信箱：youhong30@sina.com。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0435-03