创伤后湿疹漏诊致创面迁延不愈分析

2017-03-07王玫艳姚晚侠孙继英

临床误诊误治 2017年1期

王玫艳，姚晚侠，孙继英

创伤后湿疹漏诊致创面迁延不愈分析

王玫艳，姚晚侠，孙继英

目的加强对创伤后湿疹的认识,提高防治水平。方法回顾性分析2007年7月—2015年12月接诊的7例创伤后湿疹病例资料。结果 7例中腹部手术后延期愈合创面3例，下肢慢性溃疡创面4例。湿疹分布：全部发生于创面周围皮肤，其中1例远处发生散在丘疹。皮损主要表现为红斑、丘疹或丘疱疹,伴有水肿,水疱大量渗出、基底暗红。湿疹区分泌物细菌培养示金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌各1例。诱因分析:4例疑似酒精、碘酊、过氧化氢等刺激性强的消毒剂所致,2例疑似换药中药和依沙吖啶过敏所致，1例因创面感染引发。7例前期均按一般创面处理，导致病程迁延。确诊为创伤后湿疹后均予西替利嗪口服，外用黑豆馏油软膏，2例感染者加用敏感抗生素口服，均治愈。结论当慢性创面换药过程中出现创面周围皮肤糜烂、渗出等损害时，应警惕创伤后湿疹，及时了解病史和换药史，仔细分析诱发因素，以防漏诊。

湿疹；创伤和损伤；漏诊

创伤后湿疹是指创伤部位皮肤出现红斑、丘疹、丘疱疹、糜烂、水疱、肿胀、瘙痒，出现大量渗出液,与多种物质过敏、微生物变态反应和免疫反应密切相关的湿疹类型[1-3]，易误诊为普通创面感染或烧伤[4-7]。创伤后湿疹如未及时处理，易造成创面延迟愈合。2007年7月—2015年12月我院门诊换药中心接诊外院漏诊的创伤后湿疹7例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男3例，女4例；年龄28～78岁。腹部手术后延期愈合创面3例，其中肝左外叶切除+胆道镜取石术1例，B超引导下右下腹阑尾区脓肿穿刺置管术1例，疝内容物还纳疝囊高位结扎术+小肠部分切除+吻合术1例。下肢慢性溃疡创面4例。创面最大10 cm×3 cm，最小0.5 cm×0.7 cm，深度0.6～5.5 cm；创面持续1～26个月。

1.2 临床表现湿疹全部发生于创面周围皮肤，其中1例远处有散在丘疹，面积7 cm×6 cm～23 cm×14 cm。皮损均表现为水疱，糜烂渗出，且均伴有瘙痒，个别患者局部有刺痛感。

1.3 既往治疗情况本组4例在村、镇、校医院漏诊，其中1例出院后长时间自行换药；2例在县级医院漏诊；1例在省级医院漏诊。外踝骨髓炎患者创面持续26个月，湿疹持续90 d，曾使用多种中药糊剂、粉剂和西药软膏；外踝溃疡患者创面持续2个月，湿疹持续40 d，一直使用依沙吖啶湿敷换药；阑尾区脓肿穿刺置管术患者为65岁女性，有糖尿病和慢性支气管炎病史，引流3个月，引流管意外脱落1月余，创面有大量渗液，家属自行处理创面，始终不愈；疝内容物还纳疝囊高位结扎术+小肠部分切除+吻合术患者为78岁女性，有高血压病和湿疹病史，两个创面和引流管口有大量渗液，每日换药1次，持续2周。小腿内侧溃疡及肝左外叶切除+胆道镜取石术2例，创面使用碘酊换药2～3周后出现湿疹；犬咬伤1例使用过氧化氢冲洗创面3周后出现湿疹。

2 结果

2.1 确诊及检查诊断参照皮肤科湿疹诊疗指南，所有病例均由皮肤科医生确诊为创伤后湿疹。湿疹区分泌物细菌培养:铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌生长各1例。

2.2 治疗方法 ①湿疹区换药：用无菌敷料保护创面，依次使用Ⅲ型安尔碘、0.9%氯化钠注射液消毒湿疹区，再用棉球擦干。湿疹区域涂10%黑豆馏油软膏(厚层)，凡士林纱布覆盖，棉垫绷带包扎。早期隔日换药1次，湿疹好转后隔2日换药1次。②创面换药：去除创面敷料，同前消毒创面，清除失活组织。因全部创面持续时间大于1个月，疑有细菌定植或感染，选择含银敷料。肝左外叶切除+胆道镜取石术和阑尾区脓肿穿刺置管术患者创面填充银油纱，其他患者创面覆盖含银藻酸盐或含银凝胶。创面进入增殖期覆盖藻酸盐或水胶体，修复期使用泡沫敷料。全部患者均予西替利嗪口服，外用黑豆馏油软膏，2例感染者加用敏感抗生素口服。

2.3 临床预后 7例换药1次后，糜烂面积明显缩小，渗出液减少，瘙痒减轻；换药2～4次湿疹区治愈，创面愈合速度加快。外踝骨髓炎患者创面6个月愈合，阑尾区脓肿穿刺置管术患者创面3个月愈合，余5例创面2～5周愈合。

3 讨论

3.1 发病原因创伤后湿疹首先由Mathias[8]于1988年提出,湿疹发生于创伤部位,以皮炎样损害为主。病因与多种物质过敏、微生物变态反应和免疫反应密切相关[1-2]。随着创面敷料、消毒剂、骨科植入材料的广泛应用，创面感染,以及早期治疗失误等,均增加了创伤后湿疹的发生机会[9-11]。创面周围皮肤对创面细菌、渗出液或代谢产物产生过敏反应也是创伤后湿疹的发病诱因[12]。

3.2 病情分析创伤周围皮肤表现为红斑、丘疹或丘疱疹,伴有水肿,严重者可以出现水疱渗出等急性期皮炎样损害。本组外踝骨髓炎患者创面持续26个月，用药复杂，每次使用中药换药后即出现大片糜烂、大量渗液，瘙痒，疑似某味中药过敏。外踝溃疡患者创面持续2个月，湿疹持续40 d，创面周围肿胀，明显水肿，伴水疱形成和糜烂渗出，使用依沙吖啶后创面渗出和瘙痒加重。阑尾区脓肿穿刺置管术患者，右下腹有15 cm×14 cm糜烂创面，色暗红，部分色素沉着，伴刺痛、瘙痒，自行使用酒精消毒引流口和湿疹区2月余。研究表明，创伤后湿疹细菌培养阳性率为87.04%,其中金黄色葡萄球菌感染占68.1%左右[12-13]。疝内容物还纳疝囊高位结扎术+小肠部分切除+吻合术和阑尾区脓肿穿刺置管术患者，创面有大量渗液，湿疹区分泌物细菌培养分别有金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌生长，创面感染大量脓性分泌物刺激导致创伤后湿疹。小腿内侧溃疡及肝左外叶切除+胆道镜取石术2例创面使用碘酊换药2～3周后出现湿疹。碘酊刺激性强，能引起皮肤充血、红斑、肿胀等变化，不宜用于黏膜和创面的消毒[13]。犬咬伤患者创面使用过氧化氢冲洗换药3周后出现湿疹。过氧化氢被广泛用于外科清创，但其在杀灭细菌的同时也可对机体组织造成直接刺激[14]，易诱发创伤后湿疹。

3.3 漏诊原因分析 ①对创伤后湿疹缺乏认识。换药时只关注创面，忽视创面周围皮肤的变化。对于大量的渗出液，先入为主考虑为创面原因而漏诊。②病史采集、分析不够仔细全面。由于本组患者病史持续时间长，换药医院、实施换药的医护人员不固定，湿疹出现后未予以重视，继续使用可能引起湿疹的消毒液，导致漏诊。

3.4 防范漏诊措施创伤后湿疹是皮肤科独立疾病[11]，要重视受伤史和换药史的采集，认真分析用药史和创伤原因。对于创面周围皮肤异常变化，及时请皮肤科会诊是必要的。

3.5 治疗体会湿疹预防的一般原则为寻找病因并尽可能祛除和避免诱发因素。创伤后湿疹多使用糖皮质激素、抗组胺药物治疗[11]，见效快，但易反复和造成皮肤含水量下降。黑豆馏油是由黑色大豆干馏而得，无刺激性和其他不良反应，具有止痒、促进角质形成、消炎、抗菌、收敛、促进吸收的功效，对表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌有抑制作用[15]。文献报道，5%黑豆馏油治疗婴儿湿疹有效率为97.3%[16]。本组湿疹区涂厚层10%黑豆馏油软膏，均治愈。本组创面和湿疹区使用复方碘消毒剂，对完整和破损皮肤无刺激性、无毒性，使用安全；确诊后经2～4次换药湿疹均痊愈，创面渐愈合。

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