脊髓型颈椎病前路手术中神经电生理监测的应用

王剑火,陈勇忠,温建锋,龚衍丁,王娟美

脊髓型颈椎病前路手术中神经电生理监测的应用

王剑火,陈勇忠,温建锋,龚衍丁,王娟美

目的 总结脊髓型颈椎病前路手术中应用神经电生理监测技术的经验。方法 回顾性分析35例脊髓型颈椎病患者前路手术中应用神经电生理监测的临床资料。结果 35例术中均能监测到体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)的波形，术中出现SEP和MEP预警者分别为4例和7例。椎管减压后SEP波幅升高29例，无明显变化5例，轻度下降1例。椎管减压后MEP波幅升高31例，无明显变化2例，轻度下降2例。JOA评分术前为7.94分±1.54分，术后1个月为12.23分±1.51分，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 联合应用SEP和MEP可以实时监测术中脊髓的功能状态，提高手术安全性。

脊髓型颈椎病;颈椎手术;电生理监测;体感诱发电位;运动诱发电位;肌电图

脊髓型颈椎病由于颈髓受压致损出现肢体疼痛、麻木、感觉减退、无力、僵硬等症状，保守治疗效果差，手术越早效果越好。脊髓的压迫多数来源于前方，颈椎前路手术可以去除致压物起到直接减压的效果，临床上大多数脊髓型颈椎病采用颈椎前路手术[1-4]。为了减少或避免在减压、撑开、置入内植物等过程中可能出现脊髓损伤，作为评估脊髓功能状态的神经电生理监测技术已经应用于脊柱脊髓手术中[5-8]。2013年6月～2016年7月，我中心对35例脊髓型颈椎病患者在颈椎前路手术中进行神经电生理监测，取得了良好的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组35例，男16例，女19例，年龄47～79(61±10.5)岁。单节段13例，双节段16例，三节段6例。术前均摄颈椎正侧位、屈伸侧位及左右侧斜位X线片，并行颈椎CT平扫并三维重建以及颈椎MRI平扫等影像学检查，明确脊髓型颈椎病的诊断。患者均有不同程度的脊髓压迫症状，病程6个月～5年。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，在麻醉诱导阶段，应用罗库溴铵肌松药，手术开始后停用，以全静脉麻醉维持。13例单节段脊髓型颈椎病患者均行椎间盘切除椎间融合术，其中cage植入10例，髂骨块植入3例。16例双节段患者中11例行椎体次全切除椎间融合术，其中钛网植入9例，髂骨块植入2例；5例行双间隙椎间盘切除椎间融合术，均以cage植入。6例三节段患者均行单间隙椎间盘切除、cage植入椎间融合加单椎体次全切除钛网植入椎间融合术。

1.3 神经电生理监测方法 采用美国Cadwell 32通道术中神经电生理监测系统。联合应用双侧上下肢体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)。

1.3.1 电极连接 SEP：下肢的表面刺激电极放在内踝后方的胫后神经径路上，相距1 cm；上肢的表面刺激电极放在腕关节掌侧的正中神经径路上，相距1 cm；电极与皮肤间涂以导电膏，以胶布固定；记录电极采用螺旋电极，旋进头皮固定于FZ、CZ、C3和C4点(按照国际脑电图学会制定的10/20导联系统)。MEP：采用经颅电刺激，刺激电极采用螺旋电极，固定于C1和C2点；记录电极采用针刺电极，上肢电极刺入大鱼际肌及小鱼际肌并以胶布固定，下肢电极刺入足拇长屈肌腱处并固定。接地电极采用针刺电极，刺入胫前肌并固定。各导联连接完毕后进行电阻抗测试，确认各电极接触良好。

1.3.2 刺激参数 上肢的SEP刺激强度为20～24 mA，频率为2.1～4.7 Hz，波宽为300 μs；下肢的SEP刺激强度为27～31 mA，频率为2.1～4.7 Hz，波宽为300 μs；信号平均叠加次数200次。MEP：恒压刺激模式，100～200 V，刺激间期500 μs；多脉冲刺激模式，每串5～7个。参数设定后进行各肢体SEP、MEP的测试，确认各导联连接正确及波形正常。

1.3.3 监测方式 切开皮肤前监测1次并作为基线，在椎管减压开始后每10 min监测1次，在监测MEP时通知手术医师以避免误伤。椎管减压后及关闭切口前各再监测1次。监测时观察SEP、MEP的波形变化、波幅及潜伏期，出现明显异常时及时通知手术医师。

1.3.4 预警标准 SEP的预警标准按照经典的50/10法则，即以波幅降低>50%和潜伏期延长>10%为报警标准。MEP的预警标准为波幅降低>50%。当术中监测出现预警信号时及时提醒手术医师，建议暂停手术，并分析和寻找原因。当SEP或MEP波幅降低未达预警标准时，提醒手术医师小心谨慎操作，并加强监测。

1.4 临床疗效评估 采用JOA评分对患者术前及术后1个月进行评分。

2 结果

2.1 神经电生理监测结果 患者术中均能监测到SEP和MEP波形。SEP术中出现预警者4例，其中发生在减压阶段和撑开植入阶段各2例。MEP术中出现预警者7例，5例发生在减压阶段，2例发生在撑开植入阶段。29例椎管减压后SEP波幅升高(升高幅度>基值10%)，5例无明显变化，1例轻度下降(下降幅度>基值10%)。31例椎管减压后MEP波幅升高(升高幅度>基值10%)，2例无明显变化，2例轻度下降(下降幅度>基值10%)。

2.2 临床疗效 所有患者手术顺利，疗效满意。31例术后第1天肢体不适症状得到不同程度的改善，2例术后第1天下肢无力较前加重(其中1例合并下肢麻木加重)，2例术后下肢麻木稍加重。术后1个月所有患者肢体不适症状得到明显缓解，对治疗结果满意。JOA评分术前为7.94分±1.54分，术后1个月为12.23分±1.51分，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 联合应用SEP和MEP监测的临床意义 SEP监测的是感觉传导通路的功能状态，当颈髓后索功能受损时，SEP波形就会表现出潜伏期延长及波幅降低。Nash et al 早在1977年就在脊柱手术中应用SEP监测技术。经过数十年的临床应用及发展，SEP已成为脊柱手术中常用的监测手段，其临床应用价值越来越受到重视和肯定[5-8]。但是，单纯SEP监测存在明显的不足之处，其中最主要的缺点即不能监测和反映腹侧脊髓的运动功能状态。而脊髓型颈椎病病变主要位于脊髓腹侧，前路手术操作容易加重腹侧脊髓的损伤。基于此，MEP监测应运而生。MEP监测的是下行运动传导通路的功能状况，可以反映腹侧脊髓的功能状况。郑武 等[9]报道指出，术中若发生脊髓运动传导束的损伤，可仅表现为MEP的异常，而SEP正常，在颈椎前路手术中，MEP比SEP更能准确快速地反应脊髓的损害情况。我们的观察结果与之相符。本组35例术中出现MEP预警的有7例，而出现SEP预警的只有4例，MEP预警多在椎管减压过程中出现，说明在减压过程中腹侧脊髓容易受到干扰和损害。在撑开及内植物置入过程中，SEP和MEP出现预警的各有2例，可能是撑开过程中脊髓受到过度牵伸所致。研究表明[10]，MEP易受肌松药等影响，不如SEP稳定。因此，联合应用SEP和MEP能够更全面地监测脊髓的功能，提高监测的灵敏度和准确性。Li et al[11]报道，联合应用SEP和MEP监测较单纯SEP监测能更早期、更准确地反应脊髓是否处于危险状态，对预防脊髓损伤具有重要意义。众多研究表明[12-13]，联合应用SEP和MEP监测可全面监测脊髓的感觉及运动功能，提高术中脊髓损伤的预警率，灵敏度可达89%，特异性达99%。

3.2 术中SEP和MEP监测的注意事项 影响术中神经电生理监测的因素较多，如肌松药、全麻药品、体温、血压、手术室内医疗设备的电干扰等[9，14]。为了得到可靠的监测结果，需注意以下事项：① 联合应用SEP和MEP监测，导联众多，要在消毒前确认各导联连接正确、合理布置，避免脱落或互相干扰，在消毒前进行各导联的阻抗测试及调试，发现问题及时解决。② 需与手术医师及麻醉师充分沟通和配合。在确保麻醉安全的情况下，尽可能应用对监测影响较小的药品。测MEP前通知手术医师，避免操作误伤。③ 神经电生理监测未得到理想波形时，需认真分析，寻找原因及合理解释。如脊髓型颈椎病或后纵韧带骨化症可导致双下肢SEP及MEP波幅小，甚至无法诱发出波形，这时可逐渐增加刺激强度，有时刺激强度增加后，波形可诱导出，波幅增高，说明是脊髓病变导致神经电生理减弱。如果四肢MEP均未诱发出，则考虑是否存在肌松药及麻醉药品的影响，与麻醉师沟通，停用肌松药再次诱发。如果双侧波形不对称，可能与脊髓左右侧病变的严重程度不一样有关，或许能以影像学检查及临床表现是否相符来解释。④ 大部分患者椎管减压后波幅不同程度升高，说明减压彻底有效；若波幅不变，则需确认减压是否彻底，特别是保留后纵韧带的情况。个别患者椎间盘组织突入后纵韧带裂口压迫脊髓及神经根，保留后纵韧带有可能出现减压不彻底的情况。⑤ 在椎管减压、椎间隙牵开、内植物置入过程中容易出现脊髓的损害，需要重点监测。

就我们近年来对颈椎手术采用术中神经电生理监测的经验来看，神经电生理监测对脊髓功能评估具有重要价值，术中监测可以提高手术的安全性，有助于避免或减轻术中脊髓的损害，为颈椎手术保驾护航。

[1] 梁里昂，李力仙，郭天林，等.脊髓型颈椎病手术治疗新进展[J].现代生物医学进展，2015，15(29)：5758-5761.

[2] 杨金华，张 伟，肖建如，等.颈椎前路手术治疗脊髓型颈椎病疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(9)：804-805.

[3] 李少林，杜文征，李 卉，等.颈椎不同入路方式减压内固定治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效比较研究[J].河北医药，2015，37(10)：1544-1545.

[4] 许英杰，郑铁钢，史 威，等.手术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效观察[J].医药论坛杂志，2013，34(6)：17-20.

[5] 毕 成，侯晓丽，白卫飞，等.颈椎病前路手术中体感诱发电位监护临床研究[J].颈腰痛杂志，2016，37(2)：98-100.

[6] 朱司阳，魏祥品.术中神经电生理监测在椎管肿瘤手术中的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2012，25(6)：372-376.

[7] 江 华，刘 云，杨立井，等.多模式神经电生理监测在颈椎前路手术中的预警意义[J]．中国脊柱脊髓杂志，2015，25(7)：607-612.

[8] 金 掌，张立岩，叶亚云，等.神经电生理监测技术在胸腰椎骨折微创椎弓根螺钉置入术中的应用[J].脊柱外科杂志，2015，13(3)：158-160.

[9] 郑 武，徐 杰，林 院，等.神经电生理监测在颈椎病术中的应用[J].福建医科大学学报，2013，47(5)：309-312.

[10] Haghighi S S.Evoked potential monitoring during spine surgery[J].J Spine, 2012,1(2):1-2.

[11] Li F, Gorji R, Allott G, et al. The usefulness of intraoperative neurophysiological monitoring in cervical spine surgery: a retrospective analysis of 200 consecutive patients [J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2012, 24(3): 185-190.

[12] Raynor B L, Bright J D, Lenke L G, et al. Significant change or loss of intraoperative monitoring data: a 25-year experience in 12375 spinal surgeries[J]. Spine, 2013, 38(2): E101-108.

[13] Malhotra N R, Shaffrey C I. Intraoperative electrophysiological monitoring in spine surgery[J]. Spine, 2010, 35(25): 2167-2179.

[14] 黄 霖，赵 敏，王 鹏，等.脊柱手术中多模式神经电生理监测异常的原因分析及处理对策[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25(7)：594-601.

(接收日期：2017-02-18)

Application of intraoperative neurophysiological monitoring in anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy

WANGJian-huo,CHENYong-zhong,WENJian-feng,GONGYan-ding,WANGJuan-mei

(OrthopaedicCenter,the476thClinicalDepartmentofFuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,Fujian350002,China)

Objective To summarize the experiences of intraoperative neurophysiological monitoring in anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy. Methods A retrospective review was performed on 35 patients with spondylotic myelopathy who received intraoperative neurophysiological monitoring．Results The waveforms of somatosensory evoked potential(SEP) and motor evoked potential(MEP) were monitored in all 35 cases. The SEP and MEP alert occurred in 4 cases and 7 cases respectively. The amplitude of SEP increased in 29 cases, unchanged in 5 cases, and decreased in 1 case after decompression. The amplitude of MEP increased in 31 cases, unchanged in 2 cases, and decreased in 2 cases after decompression. The score of JOA was 7.94±1.54 and 12.23±1.51 before and 1 month after operation respectively, which was significant difference(P<0.01). Conclusions The combined application of SEP and MEP intraoperative monitoring can timely monitor the functional integrity of cervical spinal cord，and improve the safety of anterior cervical surgery.

cervical spondylotic myelopathy;cervical spinal surgery; neurophysiological monitoring;somatosensory evoked potential;motor evoked potential;electromyography

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.010

南京军区福州总医院476临床部骨科中心,福建 福州 350002

王剑火,男,博士,副主任医师,主要从事脊柱疾病研究,E-mail:xianyou2004@163.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)02-0154-03