1例老年患者巨大压疮的循证护理体会

孙 洋，毕 莹

（大连医科大学附属二院，辽宁 大连 116031）

1例老年患者巨大压疮的循证护理体会

孙 洋，毕 莹

（大连医科大学附属二院，辽宁 大连 116031）

目的 探讨循证护理在1例老年住院患者巨大压疮中的应用效果及方法，解决压疮在风险防范、预防治疗方面存在的问题。方法 通过循证问题、循证支持、循证观察、循证应用的循证护理方法，对压疮护理中存在的问题、难点，寻求最佳护理证据，结合临床经验应用于临床实践中。结果 应用循证护理方法指导1例老年患者巨大压疮的护理，使其压疮在出院前达到好转。结论 应用循证护理的方法指导临床压疮的护理实践，可以有效的预防和治疗压疮，提高护理质量，减少患者的痛苦，同时降低患者住院治疗成本，提高患者满意度。

老年患者；巨大压疮；循证护理

循证护理（Evidence-Based Nursing，EBN），又称实证护理，是20世纪90年代受循证医学思想而产生的护理观念。指护理人员在实践中运用现有最好的科学证据对病人实施护理[1]。压疮（pressre score）又称压力性溃疡（pressre ulcer），是指皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处[2]。2013年3月我们对一例带入性巨大压疮患者实施循证护理，获得满意效果，现将方法报道如下。

1 病例介绍

患者，男，78岁，2013年3月26日门诊入院，主诉为“发现皮肤黄染2个月”，现体温37.8℃，嗜睡状态，呼之可应，全身皮肤重度黄染，并有水肿，卧床30天，诊断为胰腺癌、梗阻性黄疸、急性胆管炎、低蛋白血症、贫血、颅脑术后。带入压疮：位于骶尾部，一枚，为Ⅲ期压疮约10*6 cm2，有脓性分泌物色白表浅，周围皮下产生硬结。患者出汗多，皮肤潮湿，身体无力自主改变体位，周身凹陷性水肿，且二便失禁，肛周及会阴部皮肤易受污染。Braden评分11分。

2 循证护理方法

2.1 提出循证护理问题

（1）如何评估患者压疮易患因素；（2）该患者是否有难免压疮发生，如有，怎样预防？（3）针对患者骶尾部巨大压疮治疗、护理措施有哪些？（4）如何提高患者家属预防和压疮护理的意识及知识，提高自我护理能力。

2.2 查找循证证据

根据护理问题在cochrane协作网、CNKI、万方数据库、MEDLINE数据库检索2005年～2013年相关中英文临床护理文献330篇。对收集的相关文献，进行归纳总结，分析评估，结合伤口与造口专科护士意见提出最佳护理证据，使其具有有效性、可靠性、临床可行性和广泛性。

2.3 落实护理措施，即循证应用

2.3.1 评估易患因素

（1）压疮的诱因：①全身因素：营养缺乏：血红蛋白低于12 g/L、白蛋白低于35 g/L；肢体运动、感觉功能障碍；意识障碍；水肿；70岁以上患者；二便失禁；发热。②局部因素：压力：压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16～33 mmHg（2.01～4.4 KPa），最长承受时间为2 h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感。剪切力：引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。剪切力只要持续存在＞30 min，即可造成深部组织的不可逆损害。③Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0～5.5，而尿和粪均为碱性。Allmen指出大便失禁时由于很多的细菌及毒素，因此比尿失禁更危险。（2）压疮的评估工具及内容：应用Braden评分表（其敏感性83%～100%、特异性64%～70%、阳性预测值40%）对患者进行压疮风险首次评估：轻度危险15～18分，中度危险13～14分，高度危险10～12分，极度危险＜9分。Braden建议，压疮评估频率最理想的方法是，在入院时评估患者危险度，48小时时再评估一次，然后再根据发病率确定评估评估频率[5]。

2.3.2 压疮预防与护理

①翻身：常规每2小时翻身一次。保持床单位清洁干燥，翻身时避免：拖、拉、推、拽等动作。Braden评分≤11分，使用防压疮气垫（Ia级证据）。②体位：体位注意功能位摆放，侧卧时，使患者屈髋屈膝，两腿前后分开，身体下面的臂向前略伸，身体上面的臂前伸与腋成30°，可增大受力面积。Guttmann提出患者身体与床铺成30°角，背部垫一软枕，使重力分散在软枕和臀大肌上，有利于人体骨突起部位压力的分散和血液流动，避免骨隆突处集中受力。抬高床头30°角就会产生剪切力，因此，临床工作中，尽可能避免使床头超过30°角[6]。③好发部位的保护：保持皮肤清洁，防止干燥，好发部位涂凡士林或乳剂形成封闭性油膜，或贴膜保护。④压红部位的护理：避免继续受压、贴膜保护。压红局部禁止按摩[7]（IIa级证据），避免使用气垫圈。⑤创面护理：避免创面继续受压；补充营养，因患者意识障碍，因此以鼻饲途径供给高热量、高蛋白、高维生素食物，以牛奶、果汁、菜汁为主，使用灌食器由胃管注入，每2小时一次，每次200 mL，每天6次，夜间凌晨补充水分1次，约250 mL；外科清创，先用生理盐水冲洗创面（C级推荐），再用外科手术剪清除坏死组织，创面外用银离子抗菌敷贴，最外层用渗液吸收贴，每日或根据渗液情况更换敷料。并在换药时做好动态创面观察、记录，如有异常情况及时请伤口造口专科护士会诊，指导护理方法。

2.3.3 组织家属学习预防压疮相关知识

组织护士及家属学习压疮预防护理指南知识，指导家属共同观察患者的皮肤情况，做到“五勤”：即勤翻身，勤换洗，勤整理，勤交班，避免拖、拉、推等摩擦力及剪切力的发生。教会家属正确的翻身方法。

3 结 果

经治疗和护理，患者4月17日出院时创面好转：伤口面积缩小为7*6 cm2，深度变浅，颜色转红，渗出减少。无新压疮发生；Braden评分14分。

4 体 会

循证护理为临床护理工作提供了一种新的模式，压疮是老年人及长期卧床患者的一种常见并发症，随着肿瘤发病率的增高，水、电解质紊乱、营养失衡、发热等均增加压疮发生率，增加患者痛苦及住院费用、住院时间，是我们护理工作面临的难题之一。通过应用循证护理治疗护理压疮患者，使护士熟悉循证护理程序，更新了压疮护理知识，同时通过对家属进行压疮护理的健康指导，提高其对压疮预防的意识及技能，从而提高了家属自护能力。综上所述，循证护理的应用，提高了临床护理质量及护理人员综合素质。

[1] 冯先琼.循证护理:护理发展新动向.实用护理杂志,2001,17(6):1-3.

[2] 李晓寒,尚少梅.基础护理学.第五版.北京:人民卫生出版社,2012.

[3] 张庆玲等.压疮研究进展[J].护理研究,2007,21(5):1319-1321.

[4] 余小平.压疮护理进展[J].上海护理,2007,7(3):76-78.

[5] Parslow N,et al.Registered Nurses' association of Ontario.risk assessment and prevention of pressure ulcers.In nursing best practice guideline:shaping the future of nursing.toroto,Canada[R]:Registered Nurses’ Association of Ontario.2005.March.

[6] 王 泠,郑修霞,王 杉.174例临床护士掌握压疮预防知识的现状调查.中国护理管理,2006,6(1):62-63.

[7] 燕美香.循证护理在神经内科压疮预防中的应用.护士进修杂志,2004,19(7):640-641.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.07.1277.01