规范性甲状腺癌中央区淋巴结清扫的几个技术要点

代文杰 喻庆安

·专家笔谈·

规范性甲状腺癌中央区淋巴结清扫的几个技术要点

代文杰 喻庆安

甲状腺癌； 淋巴结清扫； 中央区； 手术； 技术要点

甲状腺癌发病率呈全球性增高趋势，1975～2013 SEER统计资料显示，甲状腺癌发病增长率在所有肿瘤中排第1位，达到4.7%，死亡增长率排第3位，达到0.5%[1]。分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺癌类型，高达90.0%[2]，其治疗手段还是以外科手术为主。甲状腺癌的规范性手术方式主要为单侧腺叶切除加峡部切除及甲状腺双侧叶全切，符合国内外指南及专家共识，无明显争议；但关于中央区淋巴结清扫还存在较大争议。是否所有的分化型甲状腺癌病人均需进行例行性中央区淋巴结清扫，及术前中央区淋巴结转移阴性病人是否进行预防性淋巴结清扫以及清扫的范围，是争议的重点。

一、中央区淋巴结范围及引流特点

中央区淋巴结根据颈部淋巴结分区为Ⅵ区淋巴结，称为内脏周围淋巴结。中央区淋巴结两侧解剖学界限为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝，前为深筋膜的浅层，后为深筋膜的深层(椎前筋膜)，包括喉前淋巴结(Delphian淋巴结)、气管前淋巴结、气管旁(气管食管沟)淋巴结。在甲状腺癌中央区淋巴结清扫的过程中，有的学者也主张将前上纵隔淋巴结(Ⅶ区淋巴结)归为中央区淋巴结清扫的范围[3-6]；Ⅶ区淋巴结的界限上为胸骨颈静脉切迹，下为无名动脉。

甲状腺有丰富的淋巴循环，甲状腺的淋巴液首先回流至中央区淋巴结，然后回流至咽喉部及前上纵隔淋巴结，再回流至颈侧区淋巴结。所以，中央区淋巴结也常被称作是甲状腺癌淋巴结转移的前哨淋巴结。

二、中央区淋巴结清扫的争议与共识

分化型甲状腺癌中央区淋巴结转移率较高，达20.0%～90.0%[7-9]。由于中央区淋巴结的高转移率，甲状腺腺叶切除加中央区淋巴结清扫已成为甲状腺癌手术治疗的基本术式，对于临床中央区淋巴结转移阳性(cN1a)病人行中央区淋巴结清扫已达成共识，但对临床中央区淋巴结转移阴性(cN0)病人是否行预防性中央区淋巴结清扫存在争议。支持cN0病人进行预防性中央区淋巴结清扫的学者认为：(1)术前、术中被认为是cN0病人但最终术后病理证实为pN1a的发生率较高，可达40.0%[10]；(2)预防性中央区淋巴结清扫有利于手术的彻底性，能降低术后复发的发生率；(3)预防性中央区淋巴结清扫有利于甲状腺癌的TNM准确病理分期，有利于术后放射性131I(RAI)治疗方案的制定；(4)预防性中央区淋巴结清扫有利于降低术后甲状腺球蛋白水平，利于术后病人的管理与随访；(5)还能降低因再次手术时瘢痕黏连等引起喉返神经及甲状旁腺损伤的发生率。

反对cN0病人进行预防性中央区淋巴结清扫的学者认为：(1)cN0病人中央区淋巴结清扫并不能提高病人的总生存率；(2)预防性中央区淋巴结清扫会增加甲状旁腺损伤、喉返神经损伤发生率。

三、规范性中央区淋巴结清扫的技术要点

1.对中央区淋巴结进行亚区的划分：中央区淋巴结转移率较高，清扫应彻底，中央区淋巴结亚区的划分有利于清扫的规范性及完整性。Orloff等[11]根据临床实践中重要中央区淋巴结易被发现的部位进行亚区的划分，分为A、B、C、D四亚区。A亚区：位于颈部正中由深筋膜浅深两层包绕所形成，包括喉前淋巴结、甲状腺被膜前淋巴结在内的所有颈阔肌下的脂肪组织。B/D亚区：外侧以右侧/左侧颈动脉鞘为界，内侧以气管为界，上以喉返神经入喉处水平线为界，下以头臂干/无名动脉为界，前以甲状腺被膜为界，后以食管水平为界的右(B亚区)/左(D亚区)亚区，包括左右两侧深部淋巴结在内的所有脂肪组织。C亚区：前以带状肌为界，后以气管筋膜为界，上以甲状腺峡部为界，下以头臂干(无名动脉)为界，包括气管前淋巴在内的脂肪组织。Giugliano等[12]根据此亚区划分的新技术在进行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫时，清扫的淋巴结数量较前明显增多，使中央区淋巴结清扫更加彻底。

2.A亚区喉前淋巴结(Delphian淋巴结)的清扫：Delphian淋巴结主要是指位于环甲筋膜前面、环甲肌之间、甲状腺峡部以上的淋巴结，淋巴结数量通常在1个到4个之间[13-14]。接受来自声门上下，甲状腺上部和前面传入的淋巴回流，再流入气管前淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结以及气管旁淋巴结、颈静脉下方淋巴结(Ⅵ区淋巴结)。研究表明，Delphian淋巴结转移常预示着甲状腺膜外侵犯与颈部淋巴结转移，可作为不良预后和术后复发的独立危险因素[15-16]。所以，甲状腺癌手术术中应常规清扫Delphian淋巴结，且行术中冰冻切片病理学检查，因为Delphian淋巴结对颈侧区淋巴结转移的预测，其阳性预测敏感度为70.0%，特异度为80.0%，Delphian淋巴结转移阳性者发生颈侧区淋巴结转移的风险增加3.5倍。因此，对于Delphian淋巴结转移阳性还应评估颈侧区淋巴结清扫的可能性[16]。由于Delphian淋巴结与甲状腺锥状叶关系紧密，术中应将锥状叶完整切除。

3.B亚区淋巴结清扫技术要点：由于双侧喉返神经解剖的差异，导致B亚区、D亚区淋巴结与喉返神经的关系不同，所以B/D亚区淋巴结清扫的技术要点不同。左侧喉返神经绕过主动脉弓于气管食管沟上行，因食管偏左，左侧喉返神经与食管间几乎不存在间隙，故D亚区淋巴结均位于左侧喉返神经浅层。而右侧喉返神经绕过锁骨下动脉上行，位置较左侧表浅，穿行于B亚区淋巴结及脂肪组织间，将B亚区淋巴结分为前后两组，即右侧喉返神经浅层淋巴结和右侧喉返神经深层淋巴结(LN-prRLN)[17-18]。LN-prRLN位于右侧喉返神经背侧，由于位置较深及隐秘，在B亚区淋巴结清扫中常被忽视，但研究表明与右侧喉返神经浅层淋巴结相比LN-prRLN发生淋巴结转移更预示着甲状腺癌腺包膜外侵袭及局部复发率增高[19]。

在进行B亚淋巴结清扫时应先清扫喉返神经浅层淋巴结，再解剖游离右侧喉返神经清扫LN-prRLN。 由于右侧喉返神经穿行于右侧中央组淋巴结及脂肪组织间，所以B区淋巴结清扫后，右侧喉返神经局部达到360度游离状态，期间应避免喉返神经被过度牵拉。

4.中央区淋巴结清扫过程中喉返神经的保护：喉返神经损伤是甲状腺癌术后的重要并发症，也是是否行预防性中央区淋巴结清扫争议的一个焦点。规范的手术操作、娴熟的手术技巧及合理的使用辅助设备能降低喉返神经损伤的发生率。引起喉返神经损伤的机制有切断、结扎、缝扎、钳夹、牵拉损伤、热损伤、负压器损伤等[20]。

在喉返神经的保护过程中，是否常规显露喉返神经是过去的一个争论焦点，随着临床证据的不断积累，常规显露喉返神经确保喉返神经的完整性、连续性是甲状腺手术中保护喉返神经的重要方法及技术。全程解剖有助于直视下保持神经的完整性。同时谨防神经分支变异，不仅要注意对喉返神经主干的保护，也要注意对其分支的保护，应选择自下而上由主干到分支的方法来探查显露喉返神经，并在甲状腺下动脉下方显露神经主干。但是，即使喉返神经的完整性及连续性完好，并不一定代表喉返神经的功能完好；术中如何确定喉返神经的功能完整性，术中神经监测技术(IONM)就随之被运用于甲状腺手术，作为术中监测神经功能的一项重要技术，其有利于快速定位与鉴别喉返神经、监测及保护喉返神经功能，同时还有利于准确判断非返性喉返神经的发生。IONM的应用应严格按照四步法(或六步法)的操作进行，测定V1、R1、R2、V2信号：(1)识别喉返神经前，于甲状腺下极水平探测同侧迷走神经肌电信号(V1信号)，既可排查监测系统是否运行良好，又能辅助预警非返性喉返神经；(2)于气管食管沟内定位喉返神经走行区，显露喉返神经并进行探测(R1信号)；(3)全程显露喉返神经后探测显露神经最近端(R2信号)；(4)术野止血后，关闭切口前，或操作对侧腺叶前，再次探测迷走神经信号(V2信号)。喉返神经作为迷走神经下游神经，通过对比迷走神经肌电信号能够更加全面反应术中喉返神经功能变化。对比V2 与V1，R2 与R1信号，如信号无明显减弱，提示喉返神经功能完整；如R2 及V2 信号丢失，排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响，则提示喉返神经损伤。

5.中央区淋巴结清扫过程中甲状旁腺的保护：甲状旁腺损伤是困扰外科医生的一个难题，文献报道甲状腺手术暂时性甲状旁腺功能低下与永久性甲状旁腺功能低下的发生率为14.0%～60.0%和4.0%～11.0%[21]，而全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫时永久性甲状旁腺功能低下发生率更高[22]。甲状旁腺的数量常为双侧上、下极共4枚，但也有变异的情况发生，如只有2枚甲状旁腺的情况[23-24]。为了有利于甲状旁腺的统计、交流及原位保留的评估，朱精强[21]对甲状旁腺进行分型，分为A型和B型，A型为紧密型，即与甲状腺关系紧密；B型为游离型，即游离地分布于甲状腺周围组织中。A型又可细分为A1、A2、A3型；B型可细分为B1、B2、B3型。

甲状旁腺功能低下发生的机制主要是甲状旁腺数量的减少及旁腺血供的破坏。虽然原位保留血供良好的1枚或1枚以上甲状旁腺能保证甲状旁腺功能低下的发生率极低，但为了预防甲状旁腺功能低下的发生，还是应遵循“1+X” 原则[21]，将每一枚甲状旁腺当惟一(最后)1 枚甲状旁腺对待，同时尽可能多地保留功能良好的甲状旁腺。应加深对甲状旁腺的一些肉眼识别，对可疑的甲状旁腺还应进行术中冰冻病理检查；此外，还可应用一些对甲状旁腺的显影技术，如应用亚甲蓝等进行甲状旁腺正显影，应用纳米碳等对甲状旁腺进行负显影。

除以上方法，Wang等[25]还提出一种在腔镜下中央区淋巴结清扫原位保留下位甲状旁腺的新技巧理念—TBP分层(胸腺-血管-下甲状旁腺分层)，即胸腺、甲状腺下极静脉、甲状腺下极旁腺分布在同一层面，此理念提出的解剖学基础是：胸腺、下位甲状旁腺和血管分布连接在单一的层面；颈动脉(无名动脉)、气管旁淋巴结也分布在此层面。术中以胸腺，甲状腺下极供应血管及其分支作为参考点来辨别此层面，且在外侧缘清扫时应先识别并保护此层面，而不先暴露头臂干。通过此方法能有效地原位保留下极甲状旁腺。

综上所述，随着对中央区淋巴结转移重视程度的增加，中央区淋巴结清扫技术的不断改进及对喉返神经、甲状旁腺的保护理念及技术的更新，甲状腺癌中央区淋巴结清扫将变得更加规范及完整。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.008

150001 哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科

2017-10-07)

杨泽平)