《2017年欧洲超声医学和生物学联合会肝脏弹性超声临床应用指南和建议》摘译
2017-03-07陈路增审校
陈 蕾 译， 陈路增 审校
(北京大学第一医院 超声诊断中心， 北京 100034)
《2017年欧洲超声医学和生物学联合会肝脏弹性超声临床应用指南和建议》摘译
陈 蕾 译， 陈路增 审校
(北京大学第一医院 超声诊断中心， 北京 100034)
肝疾病； 弹性成像技术； 欧洲； 诊疗准则
此更新的2013年欧洲超声医学和生物学联合会(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB)弹性超声临床应用指南简版主要提供弹性超声仪器临床应用信息、解释弥漫性肝病评估结果以及对主要的已发表研究成果进行Meta分析。完整版还包括弹性超声的基础知识，另外还有关于深度、测量单位(kPa、m/s)以及不同弹性成像系统结果的比较等内容。
1 研究者教育
为尽可能减少操作者间的差异，EFSUMB推荐由通过1级资格考试的操作者进行弹性超声成像操作，当然也可以培训只进行弹性超声操作的人员。
建议1： 操作人员必须掌握相应的知识和超声弹性训练[证据等级5(level of evidence，LoE)5，推荐等级C(grade of recommendation，GoR C)]。强烈共识(13/0/0，100%)。
建议2：数据采集应由受过专门训练的人员完成，做弹性超声需要有二维超声的操作经验(LoE 5，GoR C)。强烈共识(13/0/0，100%)。
2 剪切波弹性成像
包括瞬时弹性成像(transient elastography，TE)、点剪切波弹性成像(point shear wave elastography，pSWE)和二维剪切波弹性成像(2 dimension shear wave elastography，2D-SWE)的技术概论。
2.1 简介 肝脏是弹性超声成像应用的重要领域，肝脏硬度与纤维化及门静脉高压程度相关。
2.2 检查过程 受检者需采取仰卧位，右手向上举，探头置于右肋间，A超(TE)或B超(pSWE，2D-SWE)显示肝右叶，避开伪像及大血管。感兴趣区(region of interest,ROI)置于肝被膜下1～2 cm至6 cm之间时测量效果最佳。测量时受检者需暂时屏住呼吸。
建议3：剪切波弹性成像测量肝脏硬度需采取仰卧位，右手向上举，探头置于右肋间，屏气时测量，应避免屏气前深吸气 (LoE 2b，GoR B) 。强烈共识(18/0/0，100%)。
建议4：剪切波弹性成像测量肝脏硬度应由有经验的操作者进行(LoE 2b，GoR B)。强烈共识(18/0/0，100%)。
建议5：剪切波弹性成像测量肝脏硬度应至少在肝被膜下1 cm以下进行(LoE 1b，GoR A)。强烈共识(18/0/0，100%)。
2.3 空腹和休息 餐后2～3 h内会导致测量数据的高估，因此最好在隔夜空腹、避免饮食(尤其咖啡因)及吸烟后测量。另外，由于运动会增加肝脏硬度，因此应在休息至少10～20 min后测量。
建议6：剪切波弹性成像测量肝脏硬度应在空腹至少2 h、休息至少10 min后进行(LoE 2b，GoR B)。主要共识(13/2/3，72%)。
2.4 除纤维化之外影响肝脏硬度的因素 肝脏硬度并不只是反映肝纤维化程度，还可以反映很多病理及生理状态。肝脏炎症(常常表现为转氨酶升高但并不特异)、梗阻性胆汁淤积及肝淤血均可引起肝脏硬度增加。酒精性肝炎引起的假性肝脏硬度增加会在戒酒后1～4周内下降。其他引起肝脏硬度增加的疾病包括：肝淀粉样变性、淋巴瘤以及髓外造血。目前尚不确定肝脂肪变性是否增加肝脏硬度。
建议7：剪切波弹性成像测量肝脏硬度需除外以下疾病：炎症(ASL或ALT高于5倍正常值上限)、梗阻性胆汁淤积、肝淤血、急性肝炎和肝脏浸润性疾病，以避免高估肝纤维化程度，在解释测量结果时需要考虑上述因素 (LoE 1b，GoR B)，广泛共识(15/0/1，94%)。
2.5 正常值 TE测量正常人群杨氏模量值为4.4～5.5 kPa(95%的正常人杨氏模量<6.2 kPa)。肝脏硬度受脂肪变性影响，不受年龄影响。男性肝脏硬度高于女性。
pSWE应用虚拟触诊定量技术(virtual touch quantification，VTQ)测量正常人群剪切波速度约1.01～1.59 m/s，大部分研究为1.07～1.16 m/s，不受年龄影响。除一个研究以外，其他研究均没有发现性别、BMI与剪切波速度之间的关系。一项研究中健康儿童的肝右叶剪切波速度为(1.07±0.10)m/s，另一项研究为1.12 m/s(范围0.73～1.45 m/s)。
2D-SWE应用声科公司剪切波成像系统(supersonic shear imaging，SSI)测量正常人群杨氏模量值为4.5～5.5 kPa(95%的正常人杨氏模量<6.2 kPa)。健康男性比健康女性肝脏硬度高，年龄和BMI并不影响肝脏硬度。
建议8：当与临床及实验室检查结果不违背时，剪切波弹性成像测量值在正常范围内可以排除明显的肝纤维化 (LoE 2A，GoR B) 。广泛共识(17/0/1，94%)。
3 瞬时弹性成像(TE)
3.1 测量过程 操作者将探头置于至少6 cm厚的肝脏组织区域并避开大血管。
3.2 如何测量 根据制造商的建议，当进行10次有效测量且四分位数间距与中位数的比值<30%时认为测量数据可靠。大多数研究都采用上述及成功率≥60%作为可靠性标准。然而，这些标准并没有获得外部验证。当使用M、L探头时，90%以上成年人可获得可靠弹性成像结果。由于M探头测量距探头2.5～6.5 cm的距离，因此当患者皮肤至肝被膜距离>2.5 cm时应选用L探头。
L探头诊断准确性与M探头近似，但测量的杨氏模量值平均比M探头小1.5 kPa(范围0.8～2.3 kPa)。
建议9：需要测量10次，10次测量值的四分位数间距与中位数的比值≤30%是最重要的可靠性标准(LoE 1b，GoR A)。强烈共识(17/0/0，100%)。
建议10：由于L探头测量值低于M探头，因此，无法给出可使用的界值(LoE 2B，GoR B)。广泛共识(13/1/3，77%)。
3.3 可重复性 观察者自身及观察者间的一致性很好，有报道组内相关系数>0.9。尽管在不同检查区域肝脏硬度测量似乎都是可重复的，但最好的检查位置是在患者仰卧位腋中线肝浊音上界下第一个肋间。
4 点剪切波弹性成像(pSWE)
pSWE大部分由VTQ产品实现，因为这是第一种可使用的方法，随后还有ElastPQ等。
4.1 如何测量 操作者将探头垂直于肝被膜置于肋间，避开大血管，选取测量深度，将测量框(大小由制造商决定)置于肝右叶(5、8或7段)。在使用VTQ方法时，测量框置于肝被膜下1～2 cm及2～3 cm时能获得与肝纤维化最好的相关性(相关系数分别为0.675、0.714)。但在15%的病例中，若测量框置于肝被膜下2～3 cm以下测量不出数值。
建议11：合适的肝脏超声图像是pSWE和2D-SWE测量的前提(LoE 5，GoR D)。强烈共识(18/0/0，100%)。
4.2 测量次数 大部分研究进行10次有效测量并报道中位数，小部分进行5～6次有效测量。
建议12：采用pSWE方法进行肝脏弹性成像时，至少测量10次，取中位数(LoE 2b，GoR B)。强烈共识(18/0/0，100%)。
4.3 可重复性 pSWE在健康人群及慢性肝病患者中均具有很好的操作者自身及操作者间可重复性。
4.4 质量标准 四分位数间距与中位数的比值≤30%是最重要的质量控制标准。质量控制可以提高pSWE的诊断准确性。
5 二维剪切波弹性成像(2D-SWE)
由于其他公司近期才引入2D-SWE产品，因此几乎所有的2D-SWE在肝脏中应用的研究都是采用SSI。
5.1 操作过程
5.1.1 获取弹性图 2D-SWE评估需要在显示清晰的肝右叶，避开大血管、肝被膜、韧带及胆囊。由于运动会明显影响结果，因此受检者需要屏气。
由于2D-SWE是连续的并非单点发射，只要获得稳定SWE图像，剪切波弹性成像可以连续采集4～5 s(比其他扫描系统长)。操作者应尽量让弹性图中彩色充填较均匀。通常杨氏模量标尺30 kPa即可，但也可以根据需要调到150 kPa。操作者冻结图像，测量框放在最均匀最稳定的弹性图上几秒钟以获取杨氏模量(或剪切波速度)。
5.1.2 如何测量
5.1.2.1 测量框大小及形状 在2D-SWE中，测量框最常用圆形，直径至少要10 mm，最好15 mm以上，应取在灰阶图像上回声均匀的肝组织(避开血管、结节及其他结构)，尽量放在弹性图的中央(避免将测量框放在弹性图边缘)，同时避开伪像(混响，肋骨影造成的噪音)。
5.1.2.2 有效及无效测量 屏气时获得3秒或更长时间的稳定图像，同时将取样框放在完全填充且回声均匀的区域可以获得准确性、可靠性高且变异率低的SSI结果。
5.1.3 测量次数 不少研究表明测量3次已足够获得肝纤维化及门静脉高压较一致的结果，并能获得与TE良好的一致性。
建议13：2D-SWE至少测量3次，最终结果应用中位数及四分位数间距表示(LoE 2b，GoR B)，强烈共识(18/0/0，100%)。
5.1.4 可重复性
5.1.4.1 健康人群的可重复性 在3个研究中，观察者自身可重复性都很好[组内相关系数(ICC): 0.92～0.95]。观察者间一致性受操作者经验影响，0.63～0.84不等。
5.1.4.2 患者的可重复性 2D-SWE测量肝脏硬度在肝纤维化观察者自身可重复性很好，已发表研究中ICC: 0.90～0.95。受检者自身可重复性(测量区间2 d到4周)范围0.83～0.90。同一天观察者间可重复性0.83～0.94。采用2D-SWE的观察者自身及观察者间变异率低于采用VTQ的pSWE。
5.1.5 局限性
5.1.5.1 失败 常见的失败原因有：深度>4～5 cm，缺乏良好的声窗，混响，脉搏跳动，屏气不佳，大量腹水，肋间胸壁厚度≥25 mm，BMI≥30 kg/m2，脂肪变性以及腰围≥102 cm。
5.1.5.2 不可靠的测量 2D-SWE应用受限的情况包括：肥胖，缺乏良好声窗，声学伪像以及受检者无法屏气。
6 不同系统间结果比较
6.1 简介 市场上现有不同的超声平台基础上测量剪切波速度(shear wave speed，SWS)技术可以应用于肝纤维化的无创测量，不同制造商产品系统的测量结果会有一定的差异。甚至不同制造商开发的采用同一种技术的系统也会由于使用的测量SWS的方法不同造成结果不同。
6.2 研究模型 不同系统的SWS测量值以及测量深度统计学差异显著。然而不同操作者在相同条件下使用同一系统的结果并没有显著差异。系统间差异在所有模型中都存在并与肝脏硬度无关。
6.3 差异来源
6.3.1 技术因素
6.3.1.1 测量深度 已有的模型研究表明，测量深度对弹性评估的影响不容忽视。另外，肝脏应用的凸阵探头时，当ROI垂直于探头时结果最佳。VTQ技术, 使用凸阵探头(1～4 MHz)，测量深度在4～5 cm时变异度最低；使用线阵探头(4～9 MHz)测量深度2～3 cm时变异率最低。
6.3.1.2 探头频率 在一项89例慢性肝硬化患者的前瞻性研究中，采用4C1和9L4探头进行pSWE(采用VTQ法)测量。线阵探头测量值更高[(1.91±0.87) m/s vs (1.70±0.67) m/s]，然而，两种探头测出的结果是相关的 (r=0.70)。
6.3.1.3 探头位置 探头置于肋间时可以获得最好的观察者间及观察者自身一致性。
6.3.1.4 操作者经验 建议新手在上级指导下至少做50次2D-SWE测量以获得良好的测量一致性。
6.3.1.5 设备 不同的弹性成像技术在相同肝脏中给出不同的估测值，这也说明需要给不同的仪器设备定义各自的纤维化程度诊断界值。
建议14：当测量深度位于距探头(凸阵探头)4～5 cm时不同pSWE、2D-SWE系统之间差异最小(LoE 4，GoR C)。因此，技术允许的情况下推荐使用这个位置。广泛共识(17/0/1，94%)。
7 肝脏疾病
7.1 简介 对慢性肝脏疾病纤维化的评估是判断预后和指导治疗的关键。肝活组织检查被认为是纤维化评估、分级以及判断炎症活动度的“金标准”。然而，肝活组织检查因有创、取样错误和病理评估观察者间差异而使用受限。因此，肝纤维化的无创评估包括超声弹性成像成为研究热门领域。
由于不同弹性成像方法间的差异，判断纤维化程度的界值在系统间有差异因此不能跨系统使用。
7.2 临床需求 中期纤维化(F2～F3)的诊断窗非常窄，杨氏模量大约2～3 kPa(TE测值范围2～75 kPa)，因此测值的微小差异就可能导致患者分期的改变。欧洲肝病学会及拉丁美洲肝学会制订了无创检查对肝脏疾病严重程度与预后评估的指南。该指南指出病毒性肝炎患者的两个临床相关终点是明显的纤维化(≥F2)及肝硬化(F4)。其中最重要的终点是肝硬化，因为它可以指导治疗(A1推荐)。对于非酒精性脂肪性肝病和其他原因的慢性肝病，肝硬化也是最重要的临床相关终点(A1推荐)。
7.3 慢性丙型肝炎(CHC)
7.3.1 纤维化分期
7.3.1.1 TE CHC患者中，TE可以区分无纤维化、轻度纤维化及明显纤维化、肝硬化，但无法精确区分各级纤维化(F1～F4)。杨氏模量>6.8～7.6 kPa预示肝活组织检查诊断明显纤维化(≥F2)的可能性很大。而预测肝硬化(F4)的最佳诊断界值是11～15 kPa。需要强调的是TE诊断肝硬化效果最好，同时其排除诊断效果优于纳入诊断。
建议15：对于CHC患者，TE可作为一线评估肝纤维化的方法。其排除肝硬化的效果最好(LoE 1b,GoR A)。广泛共识(17/0/1, 94%)。
马戴一生羁旅，东游江浙，南极潇湘吴越，西至汧陇，北抵幽燕大漠，跋山涉水，足迹甚远，尝尽仕途坎坷的悲苦辛酸，因此他的羁旅之作除了对山水的描摹和怀古伤今之愁以外，也有怀乡思归的深切悲痛，以及和着血泪的生活体验，这些诗歌不仅是其内心情感的集中写照，也是其政治命运的真实反映，在饱含深情的描绘中，呈现出了既同于中晚唐诗人写作的共性——精于五律，格律严整的艺术成就，也展现了其羁旅行役诗独特的典雅、清奇的艺术风格。
7.3.1.2 pSWE 与TE一样，VTQ SWS定量广泛应用于CHC的患者。界值1.21～1.34 m/s提示明显纤维化[≥F2，受试者工作特征曲线下面积(AUC)0.85～0.89]，1.55～2 m/s提示肝硬化。VTQ预测明显纤维化(≥F2, AUC 0.87)、严重纤维化(≥F3，AUC 0.91)、肝硬化(AUC 0.93)精确度高，可以与TE媲美。纤维化的生物标志物有助于确诊无法确定的病例。
建议16：对于CHC患者，pSWE可作为一线评估肝纤维化严重程度的方法，其排除肝硬化的效果最好(LoE 2a，GoR B)。广泛共识(17/0/1，94%)。
7.3.1.3 2D-SWE 2D-SWE SSI在CHC患者中的应用有一些研究报道，对明显纤维化、严重纤维化及肝硬化的诊断准确度高(AUC>0.90)。
建议17：对于CHC患者，2D-SWE可作为一线评估肝纤维化的方法。其排除肝硬化的效果最好(LoE 1b，GoR A)。广泛共识(17/0/1，94%)。
7.3.2 预测肝脏并发症 越来越多的证据支持TE用于风险分级和预测临床终点。肝脏硬度(单独HCV感染者TE>9.5 kPa，合并HIV感染者TE>9.0 kPa)预测5年生存率准确度高于组织学纤维化分级。
7.3.3 弹性成像在抗HCV治疗中的作用
7.3.3.1 剪切波在确定需要治疗患者中的作用 TE是筛选使用直接抗病毒药物HCV患者的一线工具(杨氏模量≥7.1 kPa认为纤维化≥F2，杨氏模量≥9.5 kPa认为纤维化≥F3)。在使用干扰素治疗方案的国家，TE有助于确定哪些肝硬化患者获得持续病毒学应答的可能性较低。
7.3.3.3 剪切波在治疗后的作用(随访) 关于抗病毒治疗后肝脏硬度监测作用的数据并不充分。
建议18：不推荐使用剪切波监测抗HCV治疗中纤维化的变化(LoE 3, GOR D)。强烈共识(18/0/0, 100%)。
建议19：成功抗HCV治疗后肝脏硬度的变化不应该影响治疗策略[例如监测有风险患者的肝细胞癌(HCC)发生率](LoE 3，GOR D)。广泛共识(16/0/1，94 %)。
7.4 慢性乙型肝炎(CHB)
7.4.1 纤维化分级
无创性诊断工具最重要的目的就是诊断代偿性肝硬化以利于治疗，无论转氨酶是什么水平。
7.4.1.1 TE 最有效的用来CHB分级的弹性工具，准确度与CHC相似。尽管肝脏硬度在相邻纤维化级别(尤其是低级别)中有重叠，肝脏硬度测量仍能有效诊断≥F2和F4的患者。当杨氏模型界值6.6～8.8 kPa时，诊断≥F2 的AUC在0.80～0.90。关于肝硬化(F4)的认定，界值9.4～13.4 kPa时AUC在0.81～0.97。当患者肝脏杨氏模量<5 kPa且ALT正常时，HBV DNA<2000 IU/ml是非活动性HBV携带者的特征。
建议20：TE被用来确定CHB患者有无肝硬化，需要评估转氨酶水平以除外暴发型肝炎(转氨酶水平超过5倍正常值上限)(LoE 1b，GoR A)。广泛共识(17/1/0，94%)。
建议21：TE可以用在非活动性HBV携带者中以除外纤维化(LoE 2，GOR B)。广泛共识(18/0/0，100%)。
7.4.1.2 pSWE VTQ与TE诊断效果相似且失败率更低，有良好的CHB纤维化程度鉴别能力， F2的AUC 0.76～0.91，F4的AUC 0.72～0.97。CHB患者诊断≥F2 AUC为0.88，剪切波界值为1.35 m/s，诊断F4的AUC为0.93，剪切波界值为1.87 m/s。
7.4.1.3 2D-SWE 2D-SWE拥有与TE至少相似的效果及更低的失败率。诊断≥F2的AUC 0.85～0.91，杨氏模量诊断界值约7.1～8.0 kPa。诊断F4的AUC 0.92～0.98，杨氏模量诊断界值10.1～11.7 kPa。使用2D-SWE的最佳指征是排除非活动性HBV携带者的明显纤维化和肝硬化。
建议22：pSWE技术VTQ在HBV患者中可用于确定有无肝硬化(LoE 2a，GoR B)。强烈共识(18/0/0，100%)。
建议23：2D-SWE技术SSI在HBV患者中可用于确定有无肝硬化(LoE 3a，GoR C)，广泛共识(17/0/1，94%)。
7.4.2 监测治疗反应 使用核苷和核苷酸类药物治疗，不管ALT基础值多高，TE测量肝脏硬度都有下降。另外，尽管随着抗病毒治疗肝脏硬度下降，尚不知这是否反映疾病逆转，所以肝脏硬度变化不应影响治疗方案。
建议24：HBV治疗中肝脏硬度的变化不应影响治疗方案(比如有风险患者的HCC发生率的监测)。强烈共识(16/0/0，100%)。
7.4.3 预后影响 TE测量肝脏基线硬度与肝脏相关事件轻度相关，AUC 0.70～0.73。TE是良好的HCC(可能无肝硬化)发展预测指标，杨氏模量> 8 kPa提示需要筛查HCC。当杨氏模量>12～13 kPa时，HCC风险更高，同时也提示失代偿风险增加。
7.5 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
NAFLD患者中，无创性指标的目标是：(1)确认代谢综合征患者NAFLD/NASH的风险；(2)鉴别其中预后不良者；(3)监测病情进展；(4)预测治疗效果。
7.5.1 纤维化分级
7.5.1.1 TE TE对肝硬化诊断效果优于明显纤维化。TE诊断假阳性率高于假阴性率，阴性预测值高于阳性预测值。TE诊断F3纤维化(敏感度85%，特异度82%)和肝硬化(敏感度92%，特异度92%)效果良好，但是诊断F2纤维化准确性一般(敏感度79%，特异度75%)。使用XL探头得到的硬度数据低于用M探头得到的数据。使用M探头时，杨氏模量界值为7.9 kPa，诊断≥F3敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为91%、75%、52%、97%。
NAFLD患者中，诊断≥F3最佳界值为7.2 kPa，使用这个界值，排除≥F3的阴性预测值为89%(95%可信区间84%～95%)，界值5.7 kPa和9.3 kPa用于排除和纳入F3敏感度和特异度均为90%。
建议25：TE可以被用来排除NAFLD中的肝硬化患者(LoE 2a，GoR B)。广泛共识(13/0/3，81%)
7.5.1.2 pSWE 最近发表了一篇文章总结pSWE诊断明显纤维化的敏感度为80.2%，结果并不理想。
7.5.1.3 2D-SWE 不足以给出建议。
7.5.1.4 不同弹性成像方法诊断NAFLD的比较 近期一项研究在2所医院291例NAFLD患者中比较了TE(M探头)、pSWE(VTQ)和2D-SWE (SSI)3种方法。所有方法诊断严重纤维化和肝硬化的AUC均≥0.84，效果相似，2D-SWE诊断明显纤维化优于VTQ。
7.5.1.5 患者随访 随访患者也需要检测纤维化进展。随访6个月减掉≥5%体质量的患者TE检查肝脏硬度降低，无论转氨酶水平如何。没有pSWE和2D-SWE的数据。
7.5.1.6 预测肝脏并发症 近期一项研究支持使用TE用于风险分级和预测临床终点。
7.6 酒精性肝病(ALD)
7.6.1 纤维化分级
TE用于饮酒过量的患者可以区分无纤维化、轻度纤维化(F0～F1)以及严重纤维化、肝硬化。另外，在8个已发表的单病因TE用于肝纤维化分级的研究中，并没有一致的诊断明显纤维化(≥F2)，严重纤维化(≥F3)或肝硬化(F4)的杨氏模量界值。明显纤维化的最佳诊断界值7.8～9.6 kPa，严重纤维化诊断界值8.0～17.0 kPa，肝硬化诊断界值12.5～22.7 kPa。
TE更适用于排除而非纳入肝硬化，当ALD发病几率≥50%时，采用杨氏模量12.5 kPa做界值，TE排除肝硬化阴性似然比为0.07。
建议26：在排除急性酒精性肝炎的情况下，TE可以用来排除ALD患者的肝硬化(LoE 2b，GoR B)。强烈共识(15/0/0，100%)
7.6.1.1 ALD的前兆 尚没有足够证据支持。
7.6.1.2 戒酒患者的肝脏硬度测量时间 在戒酒的患者中，0.5～4周的戒酒导致临床上TE的明显下降。
7.6.1.3 pSWE及2D-SWE 只有一项研究支持使用2D-SWE(SSI)评估酒精性肝纤维化。有3项使用点剪切波的研究，其中2项报道了诊断准确性及测试可能性。关于诊断准确性结果一致，即VTQ可以用来排除严重纤维化及肝硬化，然而，关于诊断界值的结果并不一致。
7.7 胆汁淤积性肝病及自身免疫性肝炎
需要对慢性胆汁淤积性肝病患者进行风险分级以进行个性化治疗及筛选使用临床试验新药物的患者。关于胆汁淤积性肝病(原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎)或自身免疫性肝炎中肝脏硬度作为肝纤维化和预后替代物的研究并不多，大部分采用TE。
7.7.1 TE 在原发性胆汁性肝硬化中，TE是目前最好的纤维化替代指标之一，高基线值及测值随时间升高均预示预后不良，如死亡、肝移植、腹水、肝性脑病、消化道出血或HCC。
7.7.2 pSWE 最初采用VTQ测量了9例自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎的患者，他们的剪切波速度高于健康志愿者。15例治疗后自身免疫性肝炎的患者，VTQ可以区分无纤维化和明显纤维化。61例原发性胆汁性肝硬化患者采用VTQ技术测量SWS诊断肝硬化准确性良好(AUC 0.91)。
7.7.3 2D-SWE 没有相关数据。
7.8 门静脉高压
7.8.1 TE 代偿性晚期肝病/肝硬化患者，肝脏硬度与肝静脉压力梯度相关。肝脏硬度鉴别有无临床显著门静脉高压[定义为肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)≥10 mm Hg，出现临床并发症的界值]的能力很强，一项Meta分析显示AUC为0.93。病毒性肝炎患者杨氏模量>20～25 kPa提示临床显著门静脉高压特异度较高，>21 kPa预示临床失代偿的出血，准确性与HVPG>10 mm Hg相似。
建议27：TE测量肝脏硬度有助于确定出现临床显著门静脉高压(HVPG≥10 mm Hg)可能性高的患者(LoE 2b，GoR B)。强烈共识(15/0/0，100%)。
一些研究指出了肝脏硬度预测食道胃底静脉曲张的准确性还不足以取代内镜。近期数据显示，如果联合使用杨氏模量<20 kPa和血小板计数>150G/L，排除需要处理的静脉曲张准确性很高(只有<5%没有被诊断)。
7.8.2 pSWE 3项研究使用pSWE(VTQ)诊断临床显著门静脉高压，诊断适用性及准确性非常好(AUC 0.82～0.90)。
7.8.3 2D-SWE 4项研究以及后续的小研究尝试用2D-SWE (SSI)诊断临床显著静脉高压。所有研究结果均显示这种方法诊断准确性良好(AUC 0.80～0.92)。合并任何尺寸食管静脉曲张的患者2D-SWE测量肝脏硬度值升高，较大尺寸静脉曲张者更高。
建议28：TE测量肝脏硬度合并血小板计数有助于排除需要治疗的静脉曲张(LoE 2b，GoR B)。尽管初期的结果令人振奋，但尚没有足够证据推荐pSWE和2D-SWE在这部分的应用。广泛共识(13/0/1，93%)。
[本文首次发表于Ultraschall Med， 2017]
AnexcerptofEFSUMBguidelinesandrecommendationsontheclinicaluseofliverultrasoundelastography,update2017 (shortversion)
CHENLei,CHENLuzeng. (DiagnosticUltrasoundCenter,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)
liver diseases； elasticity imaging techniques； Europe； practice guideline
R575； R730.41
B
1001-5256(2017)10-1910-06
10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.012
2017-05-18；
2017-05-18。
陈蕾(1986-),女，主治医师，主要从事超声诊断工作。
陈路增，电子信箱：Chenluzeng@bjmu.edu.cn。
引证本文：CHEN L, CHEN LZ. An excerpt of EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of liver ultrasound elastography, update 2017 (short version)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1910-1915. (in Chinese)
陈蕾， 陈路增. 《2017年欧洲超声医学和生物学联合会肝脏弹性超声临床应用指南和建议》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1910-1915.
(本文编辑：邢翔宇)
