腹腔镜下腹膜透析置管术后远期合并腹壁渗漏一例

高芳 王少清 周萍

·病例报告·

腹腔镜下腹膜透析置管术后远期合并腹壁渗漏一例

高芳 王少清 周萍

患者女，45岁，2014年10月6日因“反复浮肿6年，维持性腹膜透析10+月，腹透超滤减少4天”入院。患者6年前因水肿发现肾功能异常，2013年3月20日患者行右腕部内瘘术开始维持性血液透析治疗；2014年1月5日因内瘘血流量差停血液透析，腹腔镜下行腹膜透(peritoneal dialysis，PD)析置管，术后转为PD治疗；2个月前行腹膜平衡试验提示高平均转运，透析处方调整为1.5% PD液2 000 ml，经腹腔灌注，每日4次，全天超滤300～500 ml，尿量500 ml左右。4 d前患者突然出现超滤减少，负超500～600 ml，伴腹胀，尿量500～600 ml，体质量增加2 kg。入院查体：体温35.6 ℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压160/74 mmHg；神志清楚，精神可，轻度贫血貌，腹壁膨隆，左下腹可见PB管出口，无红肿及分泌物，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度凹陷性水肿。血常规：白细胞5.97×109/L，红细胞2.34×1012/L，血红蛋白85 g/L，血小板127×109/L，中性粒细胞0.727。生化：丙氨酸氨基转移酶29 U/L，天冬氨酸氨基转移酶4 U/L，白蛋白29.7 g/L，尿素氮12.49 mmol/L，肌酐826.1 μmol/L，估算肾小球滤过率5.49 ml·min·-1(1.73 m2)-1，葡萄糖7.31 mmol/L，尿酸406 μmol/L，钾3.32 mmol/L，离子钙1.17 mmol/L，磷0.63 mmol/L。铁蛋白436 ng/ml，叶酸48.77 nmol/L，维生素B12 427.2 pmol/L，甲状旁腺激素121 ng/L，B型钠尿肽1 214 ng/L，腹膜透析液常规提示有核细胞计数0。腹部立卧位平片示腹膜透析尖端位于真骨盆内；胸片未见明显胸腔积液及炎性改变；腹部浅表组织超声提示皮下广泛水肿。腹部CT腹壁皮下软组织水肿渗出，考虑腹壁渗漏。入院诊断：①慢性肾脏病5期，慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，肾性贫血，肾性高血压；②腹膜透析相关性腹壁渗漏；③慢性心力衰竭，心功能2级。

入院后停腹膜透析治疗，行右股静脉置管改为血液透析3次/周，4 h/次；同时给予优质蛋白1.2 g·kg-1·d-1乳清蛋白粉，限制饮水及摄入盐分，降压、纠正贫血等综合处理。治疗1个月后于2014年11月8日复查腹部CT见腹膜破损部分愈合。患者自2014年11月10日开始小剂量腹膜透析治疗1.5% PD液1 200 ml经腹腔灌注，每日4次，夜间空腹，未见渗漏发生；2014年11月13日开始1.5% PD液1 500 ml经腹腔灌注，每日4次，夜间空腹；2014年11月16日开始1.5% PD液1 800 ml经腹腔灌注，每日4次，夜间留腹，同时拔出股静脉导管并出院。2014年11月25日开始1.5% PD液2 000 ml经腹腔灌注，每日4次。患者出院后规律随访，行规律持续性非卧床腹膜透析治疗，定期行腹膜平衡试验及充分性评估，现使用1.5% PD液2 000 ml，经腹腔灌注，每日4次，全天超滤500～600 ml，尿量600 ml，一般情况好。

讨 论

腹壁渗漏是腹膜透析常见并发症之一，据文献报告，其发生率为1.3%～37%，主要原因为腹内压增高的因素、腹壁存在先天性或后天性腹肌缺损、手术时荷包缝合结扎不紧等。腹壁渗漏的临床表现为超滤量减少伴体质量增加，体检发现腹壁不对称，局限性隆起或皮下积液。前期已有大量的临床研究探讨了腹腔镜下腹膜透析置管术与传统开腹腹膜透析置管术在腹壁漏液并发症的比较。之前多项前瞻随机对照研究[1-2]揭示腹腔镜置管术较传统开腹置管术组有更低的渗漏发生率，但近年来有研究[3]发现腹腔镜和传统开腹置管术患者在晚期(透析>1个月)渗漏发生率相当。最近1篇Meta分析纳入13个研究，1 360例患者比较两种手术方式发现漏液发生率没有明显差异[4]。本例患者在腹腔镜腹膜透析置管术后10个月后才出现的远期腹壁渗漏，值得临床引起重视。对发生渗漏并期望继续行PD治疗的患者，在暂停PD治疗基础上，传统成熟的方法有两种：一是待其自然愈合，二是外科手术修补。近年来有研究[5]报道运用功能性电刺激疗法可增强中性粒细胞和巨噬细胞迁移，刺激成纤维细胞，增加血流量，使肌肉收缩，加快破损腹膜的愈合。本例患者在腹膜自然愈合1个月后,再以小剂量间歇性PD逐渐透析液加量至过渡到正常持续性非卧床腹膜透析治疗。随访观察20个月，未再发生渗漏，病情平稳。

[1] Tsimoyiannis EC, Siakas P, Glantzounis G, et al. Laparoscopic placement of the Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000, 10(4): 218-221.

[2] Gadallah MF, Pervez A, el-Shahawy MA, et al. Peritoneoscopic versus surgical placement of peritoneal dialysis catheters: a prospective randomized study on outcome[J]. Am J Kidney Dis, 1999, 33(1): 118-122.

[3] 周成明, 赵新, 张金辉, 等. 腹腔镜与开腹腹膜透析置管术比较[J]. 新疆医科大学学报, 2014(5): 598-602.

[4] Qiao Q, Zhou L, Hu K, et al. Laparoscopic versus traditional peritoneal dialysis catheter insertion: a meta analysis[J]. Ren Fail, 2016, 38(5): 838-848.

[5] Sipahi S, Kircelli F, Aydin P, et al. Treatment by Functional Electrical Therapy of an Unresolved Peritoneal Leakage in a Peritoneal Dialysis Patient[J]. Perit Dial Int, 2012, 32(2): 216-218.

2016-08-23

2017-07-15)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.015

610500 成都，成都医学院第一附属医院肾病科