酒精性心肌病误诊为扩张型心肌病15例分析

谢 鹏，丁 超，聂蔚卓

·误诊误治与原因分析·

酒精性心肌病误诊为扩张型心肌病15例分析

谢 鹏，丁 超，聂蔚卓

目的 探讨酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy， ACM)临床特点、误诊原因及防范措施。方法 回顾性分析曾误诊为扩张型心肌病(dilated cardiomyopythy， DCM)的ACM 15例的临床资料。结果 15例病程2～5(3.24±1.32)年，主要表现为慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅳ级，心脏超声检查均提示左室增大。15例既往均反复多次在外院就诊误诊为DCM，误诊时间(3.86±3.20)年。本次入院后经仔细病史询问，发现均有酗酒史。根据病史及医技检查结果确诊ACM，在原基础治疗基础上给予强制戒酒治疗，均病情好转出院。随访3个月，12例恢复良好；3例未遵循医嘱，仍饮酒，病变进展。结论 ACM属可逆性心肌病，临床表现酷似DCM,易误诊。临床上对怀疑DCM患者应注意与ACM鉴别，对确诊ACM患者及时强制性戒酒有助于改善预后。

心肌病,酒精性；误诊；心肌病,扩张型

酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy， ACM)是继发性心肌病中常见类型，发病原因主要与患者长年摄入大量酒精有关，以心功能不全和心律失常为主要特征[1]。临床上ACM主要采取排除性诊断，且ACM与扩张型心肌病(dilated cardiomyopythy， DCM)临床表现相似，故二者易混淆。但ACM属可逆性心肌病，及时确诊并尽早干预，有助于改善患者预后[2]。2014年1月—2016年5月解放军白求恩国际和平医院心血管内科收治48例ACM，其中15例老年患者既往长期误诊为DCM，误诊率31.25%，现回顾分析误诊病例临床资料，总结误诊原因及防范措施如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男13例，女2例；年龄60～85(71.26±5.48)岁。病程2～5(3.24±1.32)年。有糖尿病病史3例，高血压病病史5例。

1.2 临床表现 15例主要表现为慢性心功能不全，反复出现劳累、受凉后及不明原因间断胸闷、气促、心悸、气短、少尿及双下肢水肿，3例夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。本次入院查体15例均有心功能不全体征，表现为颈静脉怒张、心浊音界向左扩大、心音强弱不等及双下肢凹陷性水肿等；5例听诊心律不齐。15例入院时均有心力衰竭，心功能分级(NYHA分级)：Ⅱ级5例(33.3%),Ⅲ级 8 例(53.3%)，Ⅳ级2例(13.3%)。左心衰竭为主5例(33.3%)，全心衰竭10例(66.7%)。

1.3 医技检查 15例中6例心肌酶谱增高，γ-谷氨酰转肽酶63～68 U/L，乳酸脱氢酶264～286 U/L，肌酸激酶363～384 U/L。胸部X线检查：心脏普遍扩大15例，双肺淤血9例，心胸比>0.70 2例，心胸比0.60～0.70 10例，心胸比0.55～0.60 3例。心脏超声检查：15例均左室增大，室壁阶段性运动减弱，左室舒张期内径(62.32±4.26)mm，室间隔厚度(12.15±1.43)mm，左室射血分数(34.23±5.42)%；排除心脏瓣膜病变。心电图检查示15例广泛ST-T改变,伴房性早搏、室性早博5例，心房颤动2例,Ⅰ度房室传导阻滞1例。冠状动脉造影检查15例均排除冠心病，无罪犯血管所致心肌缺血。6例行右心内膜心肌活组织病理检查无特异性，其中2例心肌细胞肥大，细胞核增大、深染、脂褐质沉着，心肌间质水肿，纤维组织增生及少数淋巴细胞浸润；2例心肌纤维病变明显，部分横纹消失，胞浆疏松，胞核形态不规则且深染，心肌间质水肿,心内膜轻至中度纤维组织增生；2例心肌细胞变性，核深染、脂褐素增多，心肌间质水肿,心内膜轻度纤维组织增生。

1.4 误诊及确诊情况 15例既往均反复多次在外院就诊，皆误诊为DCM，予强心、扩张冠状动脉、利尿及营养心肌等对症治疗，病情反复发作。误诊时间(3.86±3.20)年。入我院后，经仔细病史询问，发现均有酗酒史，饮酒5～15(7.20±3.20)年，每日饮(164.36±26.58)g白酒，据病史及医技检查结果确诊ACM。

1.5 治疗及预后 15例确诊后在予改善心肌代谢、扩张冠状动脉、保护心脏、利尿及营养心肌治疗基础上，强制戒酒治疗，病情好转后出院。随访3个月，12例恢复良好；3例未遵循医嘱，仍饮酒，病变进展。

2 讨论

2.1 发病原因 临床发现只要每天饮酒(白酒)超过150 g 6年以上就可发展成ACM。ACM占所有心脏疾病3.8%，且因无确切诊断标准，有相当一部分潜在ACM患者，终末期会出现心功能下降各种临床症状，最终导致心力衰竭，若继续饮酒，ACM患者4年内病死率接近50%[2]。在长期饮酒人群中，ACM发病率23%～40%，发病年龄多在50岁左右，男性居多[3]。

2.2 临床特点 ACM患者以慢性心功能不全和心律失常为主要表现，重者可发生重度心力衰竭[4]。本组入我院时均已出现心力衰竭，部分患者心功能达Ⅳ级。ACM患者心脏扩大多在胸部X线或超声心动图检查时发现，呈普大型，伴心力衰竭者室壁活动可减弱，心腔明显扩大时可伴相对性瓣膜关闭不全。部分ACM患者表现为不典型心绞痛[4]，应注意与缺血性心脏病所致心绞痛鉴别。ACM诊断主要是依靠病史进行排除性诊断，即患者有长期或反复大量饮酒(纯乙醇量每日125 ml或白酒每日150 g)史，持续5～10年，出现心脏扩大和心力衰竭临床表现，且排除其他心脏疾病[5]。本组符合上述诊断条件，排除心脏瓣膜病和缺血性心脏病，且强制戒酒后病情改善，可确诊。

2.3 误诊原因分析 ①对ACM认识不足：ACM作为继发性心肌病的一种，病情进展缓慢，且教科书、专著及以往文献中提及较少，临床医师常对其缺乏认识，对该病相关知识掌握不够，对其与相关疾病鉴别诊断缺乏了解。②诊断思维定式：临床上部分医生对表现为心力衰竭、心脏增大，且合并高血压病、糖尿病等疾病老年患者，常先入为主考虑DCM，忽略与临床少见疾病鉴别诊断，从而易致误诊。③临床表现缺乏特异性：ACM病情进展缓慢，临床主要依靠病史排除性诊断，临床表现甚至心内膜活组织病理检查等缺乏特异性，常表现为心脏增大、心室扩张、心功能不全、心律失常等，故易与DCM混淆，致鉴别诊断有一定困难[6]。④未认真询问病史或对相关病史重视不足：本组均有明确长期、大量饮酒史，尽管烟酒史是入院病程记录常规记录项目，但本组既往诊治过程中接诊医生未将病史与临床表现结合分析，病史询问流于形式，忽视重要病史对疾病确诊意义,从而易导致误诊。

2.4 防范误诊措施 ①提高临床医生对ACM的警惕性，加强临床医生对该病相关知识的了解。②临床上对于符合DCM诊断标准且具有饮酒史患者，在说服或强制患者戒酒后，应追踪记录患者临床症状变化情况，以区分ACM和DCM。③临床医生接诊患者时应全面仔细进行体格检查，及时完善相关医技检查，并综合、全面分析患者临床体征和相关检查结果。④详细询问患者病史及个人史，以早期明确诊断。

总之，早期诊断和治疗是决定ACM预后关键。超声心动图对ACM诊断、治疗效果观察及预后评价均有重要意义，可作为ACM确诊和复查首选方法。戒酒与否明显影响ACM预后，早期ACM患者戒酒后可使病情逆转，扩大心脏可恢复正常，故对该病患者在治疗过程中应反复强调戒酒重要性。

[1] 陈泠希，陈英，陈琼，等.曲美他嗪治疗酒精性心肌病的Meta分析[J].医学临床研究,2014，31(10)：1925-1928.

[2] 彭娜娜.探讨酒精性心肌病的临床诊断及治疗[J].中国卫生标准管理,2015，6(33)：60-61.

[3] 黄鹏,王达平,刘榴,等.长期危险饮酒对酒精依赖者心血管功能的影响[J].中国神经精神疾病杂志,2016,42(2):65-69.

[4] 薛令辉，刘义.酒精性心肌病46例临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(15):36-37.

[5] 中华医学会.临床诊疗指南：心血管分册[M].北京：人民卫生出版社，2009:99-100.

[6] 王丽媛，李思雯.老年酒精性心肌病误诊为扩张型心肌病2例原因分析[J].中国老年医学杂志,2014,34(1):234-235.

Analysis of 15 Patients with Alcoholic cardiomyopathy Misdiagnosed as Having Dilated Cardiomyopathy

XIE Penga， DING Chaob, NIE Wei-zhuob

(a. Administration Office, b. Department of Vasculocardiology, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To discuss clinical characteristics, misdiagnosed causes and preventative measures of alcoholic cardiomyopathy (ACM). Methods Clinical data of 15 patients with ACM, who were misdiagnosed as having dilated cardiomyopathy (DCM) , was retrospectively analyzed. Results In the 15 patients, course of disease was 2-5(3.24±1.32)years, and main manifestations were chronic cardiac insufficiency, grade Ⅱ-Ⅳ heart function and left ventricular augmentation by ultrasonography. The 15 patients were misdiagnosed as having DCM repeatedly for many times in other hospitals, and the misdiagnosed time was (3.86±3.20) years. After admission in our hospital, heavy drinking history was found by asking history carefully, and then the ACM was confirmed on the basis of case history and results of medical examinations. With follow-up for 3 months, 12 patients recovered well; 3 patients' conditions developed because of still heavy drinking. Conclusion ACM is a reversible cardiomyopathy, and its manifestations are similar to those of DCM, and therefore it is easily misdiagnosed. Clinicians should differentiate ACM for patients suspected as having DCM, and give alcohol withdrawal forcibly in order to improve prognosis.

Cardiomyopathy, alcoholic; Diagnostic errors; Cardiomyopathy, dilated

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院院办室(谢鹏)，心血管内科(丁超、聂蔚卓)

R542.2

A

1002-3429(2017)08-0034-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.011

2017-05-06 修回时间：2017-06-04)