原发性胆囊癌误漏诊临床分析

王 宇，段文涛

·误诊研究：消化系及腹部疾病·

原发性胆囊癌误漏诊临床分析

王 宇，段文涛

目的 探讨原发性胆囊癌临床特点，分析其术前误诊为胆囊结石和漏诊的原因并提出防范措施。方法 回顾性分析2011年1月—2014年1月南充市中心医院肝胆外科收治的经手术和病理检查证实原发性胆囊癌20例的临床资料。结果 20例中以右上腹部持续疼痛就诊15例，以黄疸就诊2例，以恶心、呕吐、食欲不振、体重明显减轻和乏力就诊3例；发现腹部肿块1例。术前确诊8例，疑为胆囊癌合并胆囊结石2例，误诊为胆囊结石5例，漏诊5例。20例行单纯胆囊切除4例，胆囊切除与部分肝组织切除、部分淋巴结清除11例，胆囊外T管引流手术5例，均经术中快速冷冻病理检查和(或)术后常规病理检查证实胆囊癌。20例中术后出现胆瘘1例,脓肿1例，手术切口感染3例，均给予相应治疗痊愈。20例出院前存活率100.0%；随访1～5年，中位随访时间2.3年，至随访结束时存活14例，死亡6例。结论 胆囊癌和胆囊结石临床表现有许多相似之处，易误诊。临床上对具有胆囊癌高危因素的患者需定期行影像学和实验室检查，必要时行有创性检查，以减少或避免原发性胆囊癌误诊。

胆囊肿瘤；误诊；胆囊结石病；漏诊

原发性胆囊癌发病率在胆囊恶性肿瘤中占第1位，以往被认为是一类比较罕见的恶性肿瘤，治疗效果差，发病率女性比男性高2～4倍，常见发病年龄段为中老年(50～70岁)[1-3]。早期诊断并采取相应治疗对胆囊癌预后具有重要意义[4]。但在临床诊断中，胆囊癌容易和胆囊良性疾病相混淆。胆囊癌早期没有显著临床表现，或者其临床表现与慢性胆囊炎、胆囊结石相似，所以早期确诊较为困难[5-6]。当胆囊癌患者出现持续性上腹部疼痛以及黄疸等临床症状就诊时，大部分已至晚期，已错失最佳治疗时机，严重影响治疗效果及预后[7]。相关文献统计结果表明胆囊癌患者手术前能明确诊断者仅占3成，而这3成患者病程均处于晚期，胆囊切除率为20%～32%，手术后生存率仅为5%，预后较差[8-9]。2011年1月—2014年1月南充市中心医院肝胆外科收治由手术和病理检查证实为原发性胆囊癌20例，其中12例术前误漏诊，误漏诊率60.0%，现回顾性分析原发性胆囊癌20例的临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例均经手术和病理检查证实为原发性胆囊癌，男6例(30.0%)，女14例(70.0%)；年龄35～86(69.23±10.21)岁，≥50岁15例(75.0%)。病程≥5年11例(55.0%)，3～5年3例(15.0%)，1～3年4例(20.0%)，<1年2例(10.0%)。

1.2 临床表现 20例中以右上腹部持续疼痛就诊15例(75.0%)，以黄疸就诊2例(10.0%)，以恶心、呕吐、食欲不振、体重明显减轻和乏力就诊3例(15.0%)；发现腹部肿块1例(5.0%)。

1.3 影像学检查 20例均行B超检查，结果提示胆囊恶性肿瘤8例(40.0%)，其中2例于B超引导下行胆囊穿刺抽取胆汁，找到脱落的癌细胞，并检测到肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9；误诊为胆囊结石12例。20例中行MRI与磁共振胰胆管成像(MRCP)检查10例(50.0%)，其中诊断为胆囊癌6例；B超检查误诊为胆囊结石4例,MRI和MRCP检查均考虑为Mirizzi综合征。行逆行内镜胰胆管造影(ERCP)检查1例诊断为胆囊癌。

1.4 实验室检查 20例中血中性粒细胞高于正常值11例(55.0%，0.78～0.89)；总胆红素高于正常值6例[30.0%，24.43～92.16(54.21±7.56)μmol/L],丙氨酸转氨酶(ALT)高于正常值11例[55.0%，55～1076(69.32±6.56)U/L],天冬氨酸转氨酶(AST)高于正常值8例[40.0%，50～98(64.51±3.79)U/L]；血糖高于正常值4例[20.0%，7.81～11.82(9.21±1.12)mmol/L];CEA高于正常值4例[20.0%，6.41～13.24(8.65±2.29)μg/L]，CA 19-9高于正常值6例(30.0%，37.36～50.69 kU/L)。

1.5 误漏诊情况 术前确诊8例(40.0%)，均按照美国癌症委员会(american joint committee on cancer， AJCC)和国际抗癌联盟(union for international cancer control， UICC)的TNM肿瘤分期系统进行分期，Ⅱ期1例(12.5%),Ⅲ期4例(50.0%),Ⅳ期3例(37.5%)[10]；疑为胆囊癌合并胆囊结石2例(10.0%)；误诊为胆囊结石5例(25.0%)；漏诊5例(25.0%)。

2 结果

2.1 术前疑诊及误漏诊患者术中情况 术前疑为胆囊癌合并胆囊结石2例，术中显示为Ⅳ期胆囊癌，1例胆囊癌病灶在胆囊体部靠胆囊床侧，病灶2 cm×3 cm，肝中可见转移癌灶，周围组织被广泛浸润，胆囊切除术中行快速冷冻病理检查证实为胆囊癌Ⅲ期,行动脉留置化学治疗泵；另1例癌灶在胆囊壶腹部，病灶直径1 cm，胆总管存在多发转移病灶，表现为结节样糖葫芦样变化，腹膜后胰头周围组织均遭到侵犯，术中经快速冷冻病理检查证实胆囊癌Ⅳ期后，切除、引流、行动脉留置化学治疗泵。上述2例术中均见结石。术前误诊为胆囊结石5例，漏诊5例，于手术过程中发现病灶位于胆囊底侧与体部靠边侧5例，胆囊颈3例，壶腹部2例；病变呈现为囊壁部分厚度增加7例，单个突出囊内肿块3例；占位性病变增大或胆管压迫2例；消化系统(十二指肠、肠系膜动脉等)发现转移5例。此10例术中考虑胆囊结石5例，胆囊炎5例；6例术中行快速冷冻病理检查证实为胆囊癌，4例术中未行快速冷冻病理检查，术后常规病理检查证实为胆囊癌。此10例AJCC和UICC的TNM肿瘤分期系统分期，Ⅱ期2例、Ⅲ期3例、Ⅳ期4例和Ⅴ期1例。

2.2 手术方式及病理检查结果 20例行单纯胆囊切除4例(20.0%),且4例均行一次性手术治疗，胆囊切除与部分肝组织切除、部分淋巴结清除11例(55.0%)，胆囊外T管引流手术5例(25.0%)。20例经术后常规病理检查证实胆囊癌，合并胆囊结石7例，其中乳头状腺癌13例(65.0%)，黏液腺癌3例(15.0%),低分化腺癌 4例(20.0%)。

2.3 术后并发症及随访情况 20例中术后出现胆瘘1例(5.0%),实施腹腔负压引流痊愈；脓肿1例(5.0%)，穿刺T管引流治愈；手术切口感染3例(15.0%)，常规对症治疗痊愈。20例出院前存活率100.0%。术后随访率100.0%，随访1～5年，中位随访时间2.3年。至随访结束时存活14例，死亡6例(存活时间6个月～2年)。

3 讨论

原发性胆囊癌早期容易和胆囊良性疾病混淆，早期临床特征和慢性胆囊疾病相似，所以早期诊断较为困难。如胆囊癌患者出现持续性上腹部疼痛、黄疸等临床特征时，可推测已经到了晚期[11]。对于存在胆囊癌高危因素的人群，如果接诊医师没有丰富诊治经验，仅满足于常见疾病诊断，且对患者仅施行常规腹腔镜胆囊切除手术，甚至在施行手术过程中为了减少时间、方便顺利手术而直接放弃术中冷冻病理检查，可造成误诊发生，常通过术后病理检查才证实为胆囊癌[12-14]。本研究术前未确诊患者中4例术中未进行快速冷冻病理检查，术后病理检查才确诊为胆囊癌，再次误诊率为20.0%，远远高于国际上相关统计的再次误诊率[15-16]。

B超检查是辅助诊断胆囊癌的主要方式，临床统计采用B超检查确诊的胆囊癌可达8成，但患者腹壁厚度较大以及肠道内部气体堆积等原因可降低超声检查的诊断准确性，同时胆囊癌早期超声特征多不典型，所以胆囊癌患者早期采用B超检查进行诊断，确诊率较低，癌灶较难检出[17]。CT检查对胆囊癌的诊断率高于B超检查，但对胆囊癌的早期诊断无明显优势。MRI和MPCP检查对胆管和胰管的构造显示较为清楚，对胆管和胰管阻塞具有较高的诊断价值，但对胆囊癌的早期确诊率同样低于B超检查[18]。本研究术前B超检查提示为胆囊恶性肿瘤8例(40.00%)，12例误诊为胆囊结石；20例中行MRI与MRCP检查10例(50.00%)，其中诊断为胆囊癌6例，B超检查误诊为胆囊结石4例MRI和MRCP检查均考虑为Mirizzi综合征。提示MRI和MRCP检查对胆囊癌的确诊率高于B超检查，但局限于晚期患者。本研究20例中肿瘤标志物CEA高于正常值4例，CA19-9高于正常值6例。提示肿瘤标志物CEA、CA19-9对胆囊癌具有一定辅助诊断价值，但其特异性和灵敏性较低。

原发性胆囊癌为胆道系统中最为常见的恶性肿瘤，近年发病率逐渐增长，在所有胆囊手术中占2%[19]。以往临床认为原发性胆囊癌为少见的肿瘤，故部分临床医生对原发性胆囊癌诊断警惕性较低，对相关胆道疾病进行诊断时直接排除了原发性胆囊癌的可能性。原发性胆囊癌早期临床表现不典型，易误诊为症状类似的消化系统疾病。胆囊癌常常并发胆囊结石，故常导致胆囊癌漏诊。以往文献报道胆囊结石与胆囊癌的发生有着密切联系[20-23]，故临床医生在诊断胆囊结石时，要提高对胆囊癌的警惕性，考虑到胆囊癌的可能性。另外，在胆囊手术中，若手术医生对胆囊癌的特征掌握不够，观察不仔细，也将大大增加误诊率的发生[20]。结合本文临床资料我们认为导致胆囊癌误漏诊情况发生的可能原因：①临床及医技检查医师对胆囊癌及其相关知识缺乏了解；②接诊医生未能对患者进行详细病史询问及全面体格检查；③接诊医师过分依赖常规医技检查结果，且对医技检查结果未能进行全面综合分析；④影像医师对仪器操作不够熟练，检查技术水平不高。

通过对本组病例临床资料和以往文献进行分析，我们认为以下因素有可能为胆囊癌发病的高危因素[24-28]：①年龄≥50岁，且为女性胆囊结石患者；②胆囊结石病程≥5年；③B超检查结果显示胆囊壁区域存在厚度增加；④胆囊结石最大直径≥2 cm；⑤胆囊内颈部结石；⑥胆囊存在不正常的胆总管和胰管联结。充分了解胆囊癌的高危因素，可提高其诊断率。临床上对存在胆囊癌高危因素的患者应详细询问病史，进行必要医技检查，并定期行肝功能和肿瘤标志物等检查，其中B超检查为首选医技检查方法，必要时可进行CT、MRI和MRCP等检查。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)对肝外胆管梗阻诊断意义较大，能较好地实行胆汁引流，同时可行脱落细胞和肿瘤标志物检查[21]。

总之，胆囊癌和胆囊结石临床表现有许多相似之处，易误诊[29]。临床上对具有胆囊癌高危因素的患者需定期行影像学和实验室检查，必要时行有创性检查，以减少或避免原发性胆囊癌误诊。及时发现胆囊癌病灶，早期施行手术，尽可能不采用腹腔镜胆囊切除手术，并于术中常规行快速冷冻病理检查，对胆囊癌患者预后和生存情况具有重要意义。

[1] 李静静,刘卫,曲强,等.胆囊癌患者151例新版TNM分期的临床评估[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(7)：507-510.

[2] 汪海,王怀志,魏从光,等.腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜下乳头切开术治疗胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石效果观察[J].解放军医药杂志,2015，26(8):68-71.

[3] 肖年军,邹志康,宁守斌,等.中美空军飞行学员医学选拔对照实证研究——胆囊疾病[J].空军医学杂志,2016,32(2):81-83.

[4] 王金,赵一洁,尚培中,等.胆总管异物一例[J].解放军医药杂志,2014,26(2):114-116.

[5] Radmard A R， Merat S， Kooraki S,etal. Gallstone disease and obesity: a population- based study on abdominal fat distribution and gender differences[J].Ann Hepatol, 2015,14(5):702-709.

[6] 马天赐,徐学权,王继芳,等.多排螺旋CT检查在急腹症病因诊断中的价值[J].解放军预防医学杂志,2016,33(S2):621-625.

[7] 张雪辉.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用[J].临床误诊误治,2016,29(2):96-99.

[8] 刘厚宝,王越琦.胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识[J].中国实用外科杂志,2014，34(1):47-51.

[9] 任艳兵,陈开伟,袁笑,等.胆囊慢性炎症与胆囊癌关系初步探讨[J].肝胆外科杂志,2016,24(3):239-240.

[10] Di Ciaula A， Wang D Q， Garruti G,etal. Therapeutic reflections in cholesterol homeostasis and gallstone disease: a review[J].Curr Med Chem， 2014，21(12):1435-1447.

[11]耿智敏,王林,陈晨,等.438例胆囊癌外科治疗及预后因素分析[J].中华消化外科杂志,2016,15(4):346-352.

[12]常志恒,党彤,孟宪梅,等.内镜治疗胆总管结石复发的危险因素分析及对策[J].世界华人消化杂志,2014，21(8):1157-1161.

[13]张宇,王鹤令,刘鹏,等.胆囊结石快速进展为胆囊癌病例1例[J].现代肿瘤医学,2014,22(7):1688-1690.

[14]尚延生,邹忠平,黄加国.胆囊结石与胆囊癌局部浸润的关系[J].世界华人消化杂志,2015,21(6):990-993.

[15]郑伟,张智勇,范志勇,等.胆囊结石影响胆囊癌患者恶性贫血的发生[J].世界中医药,2015，10(A02):1482-1483.

[16] Stender S， Frikke Schmidt R， Nordestgaard B G,etal. The ABCG5/8 cholesterol transporter and myocardial infarction versus gallstone disease[J].J Am Coll Cardiol, 2014,63(20):2121-2128.

[17]陈轸,彭开兵,李晓霞.超声诊断胆囊癌合并胆囊结石15例分析[J].实用医院临床杂志,2014,11(6):112-114.

[18]郑建军,徐海东.意外胆囊癌的CT和MRI影像分析[J].中华全科医学,2015,13(3):449-452.

[19]傅文禕,严佶祺,陈拥军,等.腹腔镜胆囊切除术发现意外胆囊癌患者生存分析[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2015，8(2):77-80.

[20]慎浩鑫,宋虎伟,陈晨,等.陕西省2009—2013年胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(1):5-8.

[21]赵艳飞，于耀利，贾志勇，等.P-gp和HIF-1α在原发性胆囊癌中的表达及其临床意义[J].中国当代医药,2015,22(11):49-51.

[22]黄家财，胡志前，张伟，等.原发性胆囊癌组织中Midkine的表达及其临床意义[J].中国医药导报,2013,10(16):16-18.

[23]董娜娜，段晓峰，张倜，等.原发性胆囊癌的治疗策略和预后分析[J].中华消化外科杂志,2012,11(3):267-270.

[24]程伟凯，乔英，张凤艳.原发性胆囊癌的MSCT表现[J].中国现代医生,2012,50(9):82-83，封3.

[25]李伟.原发性胆囊癌彩超、CT、MRI对照研究[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(11):1631-1632.

[26]李晨阳.多层螺旋CT在原发性胆囊癌诊断中的价值[J].中国医药导报,2011,8(8):145,148.

[27]宋海霞，李淑玲，房秀霞.胆囊癌24例超声诊断分析[J].临床荟萃,2009,24(1):54-55.

[28]张航宇,窦科峰.超声联合肿瘤标志物CA19-9及超敏C反应蛋白检测对胆囊癌早期诊断准确性的影响[J].解放军医学杂志,2014,39(3):222-225.

[29]毛拉艾沙·买买提，依马木买买提江·阿不拉，薛峰.胆囊癌的外科疗效及预后影响因素分析[J].中国普通外科杂志,2012,21(9):1166-1169.

Clinical Analysis of Missed Diagnosis or Misdiagnosed Patients with Primary Gallbladder Carcinoma

WANG Yu， DUAN Wen-tao

(Department of Hepatobiliary Surgery, Nanchong Central Hospital, Nanchong, Sichuan 637000, China)

Objective To summarize clinical features of primary gallbladder carcinoma in order to analyze causes of missed diagnosis or misdiagnosis of gallbladder stones before operation to provide prevention method. Methods Clinical data of 20 patients with primary gallbladder carcinoma confirmed by operation and postoperatively pathological results, who admitted during January 2011 and January 2014, was retrospectively analyzed. Results Among the 20 patients, 15 patients visited doctors for continuing pain in right upper quadrant of the abdomen; 2 patients visited doctors for jaundice; 3 patients visited doctors for nausea, vomiting, loss of appetite, obvious weight loss and fatigue. Abdominal mass was found in 1 patient. A total of 8 patients were confirmed diagnosis before surgery, 2 patients were suspected as having gallbladder carcinoma combined with cholecystolithiasis; 5 patients were misdiagnosed as having cholecystolithiasis; 5 patients were missed diagnosis. Among the 20 patients, 4 patients underwent gallbladder removal only; 11 patients underwent gallbladder removal, hepatic tissue excision and partly lymphaden cleaning; 5 patients underwent T tube drain outside the gallbladder; all patients were confirmed the diagnosis by rapid frozen pathology during the operation and (or) routine pathological examination after operation. There were 1 patient with biliary fistula, 1 patient with abscess and 3 patients with incisional infection after operation, and all patients were cured after symptomatic treatments. The survival rate of 20 patients before discharging was 100.0%. The median follow-up time was 2.3 years. At the end of the follow-up, 14 patients were survival, and 6 patients were died. Conclusion Gallbladder cancer and cholecystolithiasis have many similarities in clinical manifestations, and it is easily misdiagnosed. Patients with high risk factors of gallbladder cancer should take imaging and laboratory tests termly, and invasive examination if necessary in order to avoid missed diagnosis or misdiagnosis for primary gallbladder carcinoma.

Gallbladder neoplasms; Misdiagnosis; Cholecystolithiasis; Missed diagnosis

四川省教育厅科研课题(12ZB042)

637000 四川 南充，南充市中心医院肝胆外科

R735.8

A

1002-3429(2017)08-0008-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.003

2017-05-18 修回时间：2017-06-13)