隐匿性股骨颈骨折12例误漏诊原因分析并文献复习

靳胜利,白玉明

隐匿性股骨颈骨折12例误漏诊原因分析并文献复习

靳胜利,白玉明

目的 探讨隐匿性股骨颈骨折的误漏诊原因并提出防范措施。方法 回顾性分析2010年2月—2015年7月沧州市中心医院收治的曾误漏诊的隐匿性股骨颈骨折12例的临床资料，并复习相关文献。结果 本组就诊时8例诉髋部疼痛明显，2例髋部无明显疼痛，2例合并颅脑损伤出现意识障碍导致昏迷。合并颅脑损伤2例，合并同侧股骨干中段骨折3例。骨盆X线检查均无明显骨折征象。首诊皆未考虑股骨颈骨折，合并颅脑损伤致昏迷2例仅诊断颅脑损伤，合并同侧股骨干中段骨折3例仅诊断股骨干中段骨折，余7例均误诊为患肢软组织损伤。本组误漏诊时间2 d～1.5个月。12例均于再次或复诊时问诊和查体发现患髋疼痛加重，经X线和(或)CT、MRI检查确诊股骨颈骨折。11例给予闭合复位并AO空心钉固定手术治疗，1例行人工股骨头置换术。12例术后均愈合良好出院。结论 隐匿性股骨颈骨折极易误漏诊。临床上对高度怀疑隐匿性股骨颈骨折，而X线检查阴性者应进一步行CT或MRI检查，或建议短期内复查X线，以减少或避免隐匿性股骨颈骨折误漏诊。

股骨颈骨折；误诊；漏诊；软组织伤

股骨颈骨折是骨科常见疾病，尤以老年人好发，因其骨质疏松、骨质量下降，老年人股骨颈骨折占全身骨折的3.0%[1-3]。若股骨颈骨折患者骨折断端无明显移位，且Shenton's线连续，颈干角未见增大及变小，双髋关节对比未见明显异常，即骨外伤后骨小梁微骨折，通常将该类骨折称为隐匿性股骨颈骨折[4]。因该类骨折常对位良好，加之患者X线检查时由于体位原因导致多呈阴性发现，给临床诊断带来一定困难,常致误漏诊。2010年2月—2015年7月沧州市中心医院收治股骨颈骨折52例，病初12例一度误漏诊，误漏诊率23.08%。现回顾分析误漏诊病例临床资料报告如下，以期引起临床重视。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例中，男8例，女4例；年龄26～79岁，平均50.1岁。发病部位：左侧4例，右侧8例；致伤原因：交通事故伤5例，高处坠落伤3例，扭伤及跌倒摔伤各2例。受伤至就诊时间1 h～3 d。合并颅脑损伤2例，送院时处于昏迷状态；合并同侧股骨干中段骨折3例；余7例均为单纯股骨颈骨折。既往疾病：合并糖尿病3例，高血压病2例，平素规律服用降糖及抗高血压药物治疗，血糖、血压控制可。12例均无重大手术史。

1.2 临床表现 12例生命体征均无明显异常。8例就诊时诉髋部疼痛明显，2例髋部无明显疼痛，2例合并颅脑损伤出现意识障碍导致昏迷。伴同侧膝关节疼痛及髋关节活动受限各3例，感腹股沟区疼痛2例。合并同侧股骨干中段骨折3例，感同侧肢体疼痛。12例行骨盆X线检查均无明显骨折征象。

1.3 误漏诊情况及确诊经过 12例行骨盆X线检查均无明显骨折征象，首诊皆未考虑股骨颈骨折，合并颅脑损伤致昏迷2例仅诊断颅脑损伤，合并同侧股骨干中段骨折3例仅诊断股骨干中段骨折，余7例均误诊为患肢软组织损伤。本组误漏诊时间2 d～1.5个月。合并颅脑损伤致昏迷2例，急诊行开颅术后3～6 d意识转清，后患者诉患髋疼痛明显，X线和CT检查显示“项圈”状嵌顿致密环及骨小梁不连有成角征象而确诊。合并同侧股骨干中段骨折3例，行牵引术后3 d，述同侧髋部疼痛加剧，经骨盆CT检查发现明显骨折线而确诊。余患者均于复诊时问诊及查体，发现患髋疼痛加重，患肢出现外旋、短缩畸形，经MRI检查示有明显骨髓水肿及骨折线而纠正诊断。本组股骨颈骨折中头下型4例，头颈型5倒，颈基型3例；Garden I型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型及Ⅳ型各1例。

1.4 治疗方法 本组确诊后11例给予闭合复位并AO空心钉固定手术治疗，其中合并颅脑损伤及股骨干中段骨折者在原有手术基础上行闭合复位并AO空心钉固定术；1例73岁患者，因高龄、断端移位、股骨颈缩短，行人工股骨头置换术。围术期评估患者机体情况，完善术前各项检查，行皮牵引防止骨折移位，改善局部疼痛，减轻关节囊内压力；术前、术后给予抗生素预防感染，低分子肝素钙抗血栓形成；术后及早行功能锻炼。

1.5 结果及预后 本组手术均获成功，住院12～28 d。行闭合复位并AO空心钉固定术11例，骨折愈合满意，无不愈合和内固定失败病例；术后出现肺部感染、泌尿系感染2例，经积极治疗痊愈；住院期间无深静脉血栓形成；术后0.5～1.5年随访，功能恢复可，Harris髋关节功能评分平均83分。行人工股骨头置换术1例，术后发生轻微感染及下肢静脉血栓形成，给予相应处理症状消失；术后1年随访，Harris髋关节功能评分89分。

2 典型病例

男，73岁。因左髋关节活动受限，髋部疼痛明显3 h就诊。患者3 h前洗澡时不慎跌倒，左髋关节活动受限，髋部疼痛明显，遂就诊我院。有高血压病病史15年，平素规律服用抗高血压药物，血压控制良好；无吸烟及饮酒史，无重大手术史。生命体征未见明显异常。行左髋部X线检查，因患者体位欠佳仅摄取正位片，蛙式位片未摄取，未见明显骨折征象。诊断为左髋部软组织挫伤，予镇痛及消肿处理，并嘱返回家中卧床休息。但1.5个月后患者因左髋关节持续疼痛，再次来我院就诊。行CT检查示左股骨颈基底部骨折，断端移位，股骨颈缩短，确诊为股骨颈骨折(Ⅳ型)、断端移位，收住院。完善术前相关检查后，行人工股骨头置换术，围术期给予抗生素预防感染及低分子肝素钙抗血栓形成。术后1个月出院，嘱积极行功能锻炼。术后1年随访，髋关节X线检查示人工股骨头在位，未见明显移位及中断；Harris髋关节功能评分89分，患者行走功能恢复。

3 讨论

3.1 临床特点 股骨颈骨折是指股骨头以下至股骨颈基底间的骨折，一般认为股骨颈骨折是由间接暴力所致，多见于50岁以上老人，约占下肢骨折的3%，约占全身骨折的3.58%[2-3]。依据发病机制，隐匿性股骨颈骨折可分为疲劳骨折、衰竭骨折、隐性创伤骨折、隐性骨内骨折4种亚型。文献报道隐匿性股骨颈骨折漏诊率高达30%，股骨颈骨折一旦漏诊患者晚期会出现大粗隆上移、髋内翻等，治疗十分困难[5]。

3.2 诊断方法 临床上典型股骨颈骨折确诊较容易，而非典型股骨颈骨折甚至隐匿性股骨颈骨折诊断较困难，容易误漏诊[6]。隐匿性股骨颈骨折患者伤后X线检查不可见骨折线，2～3周后因骨折处部分骨质吸收，骨折线才得以清楚显示。临床上诊断隐匿性股骨颈骨折的方法包括：①X线检查：必要时可加摄侧位片以及结合电透摄点片[7]。②CT检查：该检查利用三维重建技术能准确显示骨折类型、位置及移位，判断骨折损伤程度和范围，还能够对复杂骨折进行有效分析和临床评估。该检查的优势为可克服X线检查重叠阴影影响以及因体位限制骨折征象不易显示等缺点，但因软组织分辨率低、横断面成像限制，对无移位、体积较小的骨折诊断效果不甚理想[8]。③MRI检查：MRI检查的特点为软组织分辨率高、多平面成像及能够反映骨髓异常变化，故对隐匿性股骨颈骨折有很高的诊断价值[9]。但基层医院由于硬件条件不足，常不具备MRI检查条件，或者医院具备MRI检查条件，但由于价格较昂贵，仅对X线或CT检查阴性而又高度怀疑股骨颈骨折患者才考虑行此检查。本组最终均经X线和(或)CT、MRI检查而确诊。

3.3 治疗要点 隐匿性股骨颈骨折患者若延迟诊治会导致严重后果，故及时诊治十分重要。尽管有研究认为，股骨颈骨折患者延迟治疗并不影响骨折的愈合[10]，但我们仍认为股骨颈骨折应早期诊断并治疗。本病的治疗关键是改善血液循环和良好骨折对位，骨折类型、内固定质量和患者全身状况是决定骨折预后的主要因素。本病常规治疗方法为及早行闭合复位并空心钉固定术，防止活动及行走造成骨折加重或移位，防止关节囊小动脉、圆韧带破坏，促进骨折愈合[5]。对于I型股骨颈骨折，可根据具体情况选用经皮AO松质骨螺钉或AO空心螺钉固定。对于无移位的隐匿性股骨颈骨折患者，可给予卧床、牵引、制动治疗，并于治疗后6～8周复查X线，根据骨折愈合情况决定是否可扶拐下地活动。本组11例给予闭合复位并AO空心钉固定手术治疗；1例因高龄、断端移位、股骨颈缩短，行人工股骨头置换术。

3.4 误漏诊原因分析 隐匿性股骨颈骨折误漏诊原因：①临床医生对该病缺乏警惕性，只注意股骨干骨折，忽视隐匿性股骨颈骨折存在的可能性[11]。本组3例即因合并同侧股骨干中段骨折，接诊医师只注重具有明显骨折征象的股骨干中段骨折，忽视隐匿性股骨颈骨折存在的可能性，导致漏诊。②部分患者病情较轻，骨折位置隐蔽，症状不典型，加之部分接诊医生对该病缺乏认识，易导致误漏诊。③临床体征与X线诊断不符时未能及时行进一步检查。本组首诊时X线检查均未发现骨折，但其后患者髋部隐痛不止，经X线和(或)CT、MRI检查确诊。④未对受伤机制进行仔细分析或未掌握病史，仅简单行X线检查，从而导致误漏诊[12]。⑤X线检查具有局限性，因患者骨折部位与脂肪层重叠，X线检查不明显或不全面、质量差，且又未能进一步行CT或MRI检查，从而造成部分患者漏诊。⑥影像学检查医师因素，a.投照体位与技术因素：患者因外伤髋部疼痛较重常不易配合X线检查，或X线摄片操作因素使股骨颈未能外展，或只能摄取X线正位片而不能获取侧位片，致使骨折线未暴露；b.检查医师阅X线片技术欠缺。

3.5 防范误漏诊措施 针对上述误漏诊原因，我们提出如下防范措施：①诊疗过程中要详细采集病史，提高对隐匿性股骨颈骨折警惕性，拓展诊断思维。②详细阅X线片，提高阅X线片水平，必要时再次行X线检查或进一步行CT或MRI检查提高诊断率。临床上对高度怀疑股骨颈骨折患者可行髋关节CT或MRI检查，CT检查可发现X线检查不能发现隐匿性骨折，但当骨折线与CT扫描平面平行时，有漏诊骨折的可能，故不能单凭CT检查结果就排除骨折诊断，一定要结合X线或MRI检查结果综合判断。MRI检查较CT检查能更敏感地发现隐匿性骨折及更清晰地显示软组织损伤[13]。③对X线检查阴性者，需仔细检查有无压痛点及是否伴有活动受限，并密切结合病史了解受伤机制，以防误漏诊[14]；亦可建议患者返家卧床休息2周，注意避免下地活动，并遵医嘱及时返院行影像学检查，以防误漏诊。

总之，隐匿性股骨颈骨折极易误漏诊，其早期诊断非常重要，检查方法以X线、CT和MRI为主；临床上对高度怀疑隐匿性股骨颈骨折，而X线检查阴性者应进一步行CT或MRI检查，或建议短期内复查X线，以减少或避免误漏诊。

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Cause Analysis for Missed Diagnosis and Misdiagnosed 12 Patients with Occult Femoral Neck Fractures and Literature Review

JIN Sheng-li, BAI Yu-ming

(The Second Department of Osteology, Central Hospital of Cangzhou, Cangzhou, Hebei 061014, China)

Objective To investigate missed diagnosis and misdiagnosed causes of occult femoral neck fracture and to provide preventive measures. Methods Clinical data of 12 missed diagnosis or misdiagnosed patients with occult femoral neck fracture admitted during February 2010 and July 2015 was retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. Results In the 12 patients, 8 patients complained hip pain obviously, and 2 patients had no obviously hip pain, and 2 patients had coma induced by disturbance of consciousness because of combination of craniocerebral injury. There were 2 patients combined with craniocerebral injury and 3 patients combined with ipsilateral femoral midpiece fracture. No obvious fracture was found by pelvis pa X-ray examination. All patients were not diagnosed as having femoral neck fracture by primary diagnosis, The 2 patients, who had coma induced by disturbance of consciousness because of combination of craniocerebral injury, were only diagnosed as having craniocerebral injury; 3 patients, who had combined with ipsilateral femoral midpiece fracture, were only diagnosed as having femoral midpiece fracture; other 7 patients were misdiagnosed as having soft tissue injuries of affected limb. The missed diagnosis and misdiagnosed time was 2 d-1.5 months. All the 12 patients were found aggravated pain in affected hip during revisiting or inquisition, and femoral neck fracture was confirmed by X-ray and (or) CT MRI examinations. Closed reset combined with AO hollow nail fixation was performed in 11 patients, and artificial femoral head replacement was performed for other 1 patient. All the patients were discharged after postoperatively healing well. Conclusion Occult femoral neck fracture is easily missed diagnosis or misdiagnosed. Clinicians should take further CT or MRI examinations or suggest rechecking in short term for patients with negative results of X-ray test in order to avoid missed diagnosis or misdiagnosis.

Femoral neck fracture; Misdiagnosis; Missed diagnosis; Soft tissues injuries

061014 河北 沧州，沧州市中心医院骨二科

R683.42

A

1002-3429(2017)08-0028-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.009

2017-04-12 修回时间：2017-05-09)