胰性脑病的诊治现状

张永国， 郭晓钟

(沈阳军区总医院 消化内科，沈阳 110016)

胰性脑病的诊治现状

张永国， 郭晓钟

(沈阳军区总医院 消化内科，沈阳 110016)

胰性脑病(PE)是胰腺炎的严重并发症，早期诊断困难、预后差。介绍了胰酶激活、细胞因子、感染、水电解质紊乱、维生素缺乏等因素参与PE的可能发病机制。归纳了PE的临床表现和实验室检查特点，指出PE临床表现特异性不强，缺乏可靠的生化诊断指标，无明确的诊断标准。阐述了PE的诊治策略，指出PE的重点在于积极有效地治疗原发病，大部分PE患者随着胰腺炎病情的缓解而好转。

胰性脑病； 诊断； 治疗

胰性脑病(pancreatic encephalopathy, PE)是胰腺炎的严重并发症之一，早在1941年Rothermich等[1]报道了8例急性胰腺炎患者合并定向力障碍、激动、妄想、意识模糊及幻觉等异常精神状态，并将其定义为“胰性脑病”。根据国内外相关报道[2-4]，PE发生率为11%～53%，且多见于重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。PE一般有2个发病高峰，早期在急性重症胰腺炎发病后2～9 d内，大都伴有其他脏器功能障碍；后期在SAP恢复期(2周后)，多与长期禁食和未经静脉补充维生素B1有关。急性胰腺炎伴发PE预后极差，病死率高达67%～100%[2-4]。

1 发病机制

PE的基础和临床研究进展相对缓慢，其病因和发病机制尚未明确，较为公认的理论有胰酶激活、细胞因子、感染、水电解质紊乱、维生素缺乏等[1-12]。

1.1 胰酶激活 急性胰腺炎发作时，大量胰蛋白酶、脂肪酶、弹力蛋白酶和磷脂酶A等激活释放入血，其中磷脂酶A2在PE的发病中最为关键，激活后的磷脂酶A2可以将脑磷脂和卵磷脂转化为溶血脑磷脂和溶血卵磷脂[1-2,5-9]。一方面，溶血脑磷脂和溶血卵磷脂可以通过溶解细胞膜表面的磷脂结构，改变血脑屏障通透性，破坏其完整性；另一方面，二者具有高度的细胞毒性，可以水解线粒体，导致脑细胞代谢障碍；最后，溶血卵磷脂具有强烈的嗜神经性，直接作用于脑细胞的磷脂层，引起脑细胞水肿、局灶性出血和坏死，导致神经纤维脱髓鞘改变并继发神经细胞代谢障碍，从而出现各种异常的精神神经症状[5-9]。动物实验研究[5]证实SAP大鼠血清、脑组织中磷脂酶A2明显高于假手术组，磷脂酶A2进入脑组织可引起脑膜血管扩张出血、脑内微血管充血、脑实质炎性细胞浸润以及脑组织水肿、出血及软化。

1.2 细胞因子 SAP发作时大量炎性细胞因子如TNFα、IL等释放入血，进而通过瀑布级联反应引起全身炎症反应综合征，导致多脏器功能损伤，其中就包括破坏血脑屏障、增加血脑屏障通透性、损伤脑组织[7-9]。动物实验[5]发现PE动物模型脑脊液中TNFα的表达水平显著升高，利用TNFα等细胞因子预处理的急性胰腺炎动物模型中的脑微循环血管内白细胞聚集及附壁现象显著增加、脑组织水肿和病理损伤程度加重。此外，应用TNFα单抗能减轻SAP大鼠的脑组织损伤，因而细胞因子在PE的发生中起着重要作用。TNFα等细胞因子可能通过上调黏附分子表达、活化白细胞，释放氧自由基、蛋白水解酶、一氧化氮进而损伤脑微循环血管内皮细胞及基底膜，增加微血管通透性，导致脑水肿；通过刺激免疫细胞活化，介导髓鞘的炎性损伤，造成对髓鞘的破坏；通过促进血小板聚集，刺激生成血小板活化因子，破坏脑微血管内皮细胞，诱导脑微血管血栓形成[3,7-9]。

1.3 继发感染 SAP患者因肠道功能障碍和大量应用广谱抗生素，常合并细菌感染和真菌感染。各种病原体、毒素通过激活补体、纤溶、凝血及激肽等系统，产生多种血管活性物质和因子，导致感染性休克和多脏器功能不全，出现淡漠、嗜睡、反应迟钝等表现[5,7-9]；病原体、毒素可直接作用于脑细胞，破坏线粒体，减少ATP合成，使脑细胞代谢发生障碍，继发细胞性脑水肿[5,7-9]；此外，抗真菌药物的长期大量使用也可破坏脑白质髓鞘结构。

1.4 维生素缺乏、电解质紊乱 急性胰腺炎患者需禁食，尤其术后较长时间的禁食，容易导致维生素B1缺乏，使丙酮酸难以进入三羧循环，影响机体能量代谢，诱发神经症状的产生[7-8]。SAP常合并血钠、镁、钙、钾等电解质紊乱，影响神经-肌肉应激性，导致脑水肿和脑细胞代谢障碍，形成颅内高压，表现为脑膜刺激征[7-9]。急性胰腺炎时大量蛋白质渗入腹腔，使血浆胶体渗透压下降，造成肺间质水肿，影响肺的通气功能，进而加重低氧血症和脑组织缺氧，继而导致不可逆性中枢神经损伤和多器官功能不全[3,6]。

尽管PE具有上述多种可能的发病机制，但其具体发病机制尚不清楚。因此，除细胞水平外，从分子水平或综合新技术手段进行研究，有可能更好地揭示PE的发病机制，为临床治疗奠定基础。

2 临床诊断特点

PE的临床表现特异性不强，无明确的诊断标准，缺乏可靠的生化诊断指标，加之胰腺炎患者常见并发症如感染、中毒、低氧血症及电解质紊乱等均可引发一定程度的精神意识障碍，因此PE早期诊断困难，目前仅依据病史和临床表现，且在排除其他原因所致的神经精神异常后才可诊断PE。

PE作为急性胰腺炎病程中出现的一系列异常神经精神状态，依据症状不同主要可分为[6,11,13]：(1)精神神经症状，表现为全身衰弱、睡眠障碍、多汗、心动过速、烦躁不安、恐惧、妄想、幻觉、谵妄、定向力障碍、木僵、意识模糊、嗜睡、昏迷等精神错乱、意识障碍和神经衰弱样综合征；(2)脑膜刺激征症状，临床表现为弥漫性头痛、头晕、呕吐、颈项强直、病理征Babinski征和Choddock征阳性等；(3)脑脊髓病综合征样表现，包括吞咽困难、失语、面瘫、角膜反射迟钝、水平性眼球震颤、四肢强直、反射亢进或消失、锥体束征和局灶性神经损害等。根据临床表现不同可分为[2,10]：(1)以烦躁、幻觉、定向力障碍、狂躁、不眠等症状为主的兴奋型；(2)以淡漠、木僵、嗜睡、昏迷等症状为主的抑郁型；(3)兴奋型和抑郁型交替或合并出现的混合型。脑电图检查可表现为轻、中度广泛性慢波，同步性θ和δ波爆发，缺乏特异性。CT检查多数患者无特异性改变，少数患者可出现局灶性坏死或类脑炎改变。MRI可见脑室周围和基底节区脑组织水肿、局灶性出血、脱髓鞘及部分脑白质信号异常[14-16]。脑脊液检查缺乏特异性改变，仅可见少量淋巴细胞，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常[1,3,9]。有研究[5]显示血清髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein,MBP)有望成为PE早期诊断的特异性实验室指标。与未发生PE的SAP患者相比，SAP伴发PE患者的血清MBP明显增高，提示血清MBP测定可作为一种较为特异的生化指标用来判断SAP脑损伤严重程度。

PE的早期诊断有益于临床治疗，但由于缺乏相关的临床诊治标准，明确诊断尚无统一意见，亟需相关的专家及医务人员给予重视，通过大量的诊疗资料研究，建立明确的诊断标准。

3 临床治疗策略

PE的治疗重点在于积极有效地治疗原发病，大部分PE患者随着胰腺炎病情的缓解而好转，因此对于急性胰腺炎尤其是SAP患者，应尽快完善相关化验检查、明确病因，常规禁食、胃肠减压，密切观察生命体征，监测肝肾功能、血糖、血钙、血气、电解质等，给予积极的液体复苏和营养支持，纠正水、电解质紊乱[3,6,9-11]。应用生长抑素(或其类似物)、质子泵抑制剂直接或间接抑制胰腺分泌；应用蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等胰酶的释放和活性，抑制磷脂酶A2活化对脑组织的损伤破坏，缓解异常的神经精神症状[6,9-11]；结合微生物检测结果，合理应用抗生素；必要时，早期行连续性肾脏替代治疗治疗清除体内过度释放的炎症介质，纠正细胞因子失衡，调节免疫紊乱状态，改善微循环；妥善处理多脏器功能不全或衰竭等全身并发症以及假性囊肿等局部并发症[2-3,6,9-11]。

对于PE的异常精神状态，可应用冰帽、冬眠疗法等减轻脑组织耗氧，保护脑细胞；应用胞二磷脂胆碱、肌苷、辅酶A等药物营养神经；应用甘露醇降低颅内压。对于精神神经症状严重异常者可给予安定、氯丙嗪等抗精神病药物对症处理[3,6,9]。

近年来一系列的动物实验和临床研究[17-20]表明：生长激素可改善脑水肿，缓解PE患者的精神神经障碍，对SAP初期的脑损伤和PE具有治疗作用；低分子肝素可抑制胰酶的释放，减少炎症介质(TNFα)的产生，降低PE的发生率和病死率；生物制剂(抗TNFα单抗)的应用可纠正细胞因子的失衡，调节免疫紊乱状态。但上述研究结果或者缺乏大样本的临床数据支持，或者处于临床前研究阶段，距离临床应用尚有一定距离。因此还需对PE进行深入的研究探讨，力争阐明PE的病因和具体发病机制，统一诊治标准，进而达到标本兼治。

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引证本文：ZHANG YG, GUO XZ. Current status of diagnosis and treatment of pancreatic encephalopathy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 46-48. (in Chinese) 张永国， 郭晓钟. 胰性脑病的诊治现状[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 46-48.

(本文编辑：林 姣)

Current status of diagnosis and treatment of pancreatic encephalopathy

ZHANGYongguo,GUOXiaozhong.

(DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,Shenyang110016,China)

Pancreatic encephalopathy (PE) is a serious complication of pancreatitis, with difficulties in early diagnosis and poor prognosis. This article introduces the possible pathogenesis of PE involving pancreatin activation, cytokines, infection, water and electrolyte imbalance, and vitamin deficiency, summarizes the clinical manifestations and laboratory features of PE, and points out that the clinical manifestations of PE lack specificity and there are no reliable biochemical indices or diagnostic criteria. This article also elaborates on the diagnosis and treatment strategies for PE and points out that the key to PE treatment is active and effective treatment of the primary disease. Most PE patients are improved with the control of pancreatitis.

pancreatic encephalopathy; diagnosis; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.009

2016-10-28；

2016-11-24。

张永国(1983-)，男，博士，主治医师，主要从事消化道疾病的临床诊治和基础研究。

郭晓钟，电子信箱：guoxiaozhong1962@163.com。

R576

A

1001-5256(2017)01-0046-03