鼻内镜检查在儿童鼻窦炎诊断中的应用价值

何清泉

[摘要] 目的 研究鼻內镜检查在儿童鼻窦炎诊断中的应用价值。 方法 选取佛山市妇幼保健院耳鼻咽喉科2015年6月～2016年5月收治的90例鼻窦炎患儿作为研究对象，在征得患儿家属知情同意下先后进行鼻内镜、鼻窦CT或磁共振检查，收集鼻内镜Lund-Kennedy评分以及影像学Lund-MacKay评分，采用Spearman秩相关对Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分进行相关性分析，应用Logistic回归对鼻内镜下各种体征进行多元回归分析。 结果 经Spearman检测，Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分的Spearman相关系数r=0.91，P<0.01，两者高度相关；Logistic回归提示，上、中鼻道引流为鼻内镜检查中诊断鼻窦炎的影响因素（OR=5.825，95%CI：2.199～15.431，P < 0.01）；症状+鼻内镜诊断敏感度（57.63%）、特异度（84.85%）、阳性预测值（91.89%）、阴性预测值（52.83%），与单纯症状诊断敏感度（76.27%）、特异度（32.25%）、阳性预测值（68.18%）、阴性预测值（41.67%）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 鼻内镜检查能够在很大程度上替代鼻窦影像检查且检测费用低，可作为临床诊断的优选方案推广应用。

[关键词] 鼻内镜；儿童；鼻窦炎；Lund-Kennedy评分；影像学检查

[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0111-04

Application value of nasal endoscopy in the diagnosis of sinusitis in children

HE Qingquan

Department of Otorhinolaryngology， Maternal and Child Health Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To study the application value of nasal endoscopy in the diagnosis of sinusitis in children. Methods 90 cases of sinusitis in Department of Otorhinolaryngology of Maternal and Child Health Hospital of Foshan City from June 2015 to May 2016 were selected as the research object. With the consent of the families of children， nasal endoscopy， paranasal sinus CT or MRI were performed， nasal endoscopic Lund-Kennedy score and imaging Lund-MacKay score were collected. The correlation between Lund-Kennedy score and Lund-Mackay score was analyzed by Spearman rank correlation， and multiple regression analysis was carried out by using Logistic regression to analyze various signs of nasal endoscopy. Results By Spearman test，Lund-Kennedy score and Lund-Mackay score of the Spearman correlation coefficient r=0.91， P < 0.01， two groups were highly correlated. Logistic regression suggested that the upper and middle nasal drainage were the influencing factors for nasal endoscopic examination （OR=5.825， 95%CI： 2.199-15.431， P < 0.01）. The symptoms and nasal endoscopic diagnosis sensitivity （57.63%）， specificity （84.85%）， positive predictive value （91.89%） and negative predictive value （52.83%）， compared to the only symptom diagnosis sensitivity （76.27%） and specificity （32.25%）， negative predictive value （68.18%） positive forecast negative （41.67%），had significant difference（P < 0.05）. Conclusion Nasal endoscopic examination can be used to a large extent instead of imaging examination of the sinuses and the detection cost is low， it can be used as a clinical diagnosis.

[Key words] Nasal endoscopy； Children； Sinusitis； Lund-Kennedy score； Imaging examination

鼻窦炎是指一个或多个鼻窦发生炎症的慢性疾病，可累及上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，为临床较为常见的病症类型[1]。儿童鼻窦窦口相对较大，底部较成人更高，在体查时更易出现中鼻道、嗅裂与鼻咽部的分泌物引流，影响诊断结果[2]。为此，《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年）》建议在儿童鼻窦炎诊断过程中应充分依据症状与体征，将鼻内镜与鼻窦影像学检查结果相结合以进行综合诊断[3]。但是，考虑到放射性以及经济性，鼻内镜诊断无疑是当前最佳手段之一。鉴于此，本次研究围绕鼻内镜检查在儿童鼻窦炎诊断中的应用价值予以研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取佛山市妇幼保健院耳鼻咽喉科2015年6月～2016年5月收治的90例鼻窦炎患儿作为研究对象，其中男47例，女43例；年龄6个月～16岁，平均（6.75±0.25）岁；病程10～30 d，平均（20.25±1.25）d；症状表现：有症状66例，无症状24例。所有鼻窦炎患儿诊断符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组编撰的《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年）》[4]。纳入标准：①年龄≤16岁者；②无全身严重器质性疾病者；③临床依从性好者。排除标准：①偏头痛、颅内肿瘤、鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等疾病者；②不同意此次研究方案或未签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 在征得患儿家属知情同意下先后进行鼻内镜、鼻窦CT或磁共振检查，首先实施羟甲唑啉收缩鼻黏膜与1%丁卡因表面麻醉，采用直径为2.7 mm或1.9 mm沈阳沈大内窥镜有限公司生产的内镜进行鼻腔内检查，检查顺序依次为下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、上鼻道与鼻咽部[5]。鼻内镜检查完毕后实施鼻窦CT或磁共振检查，步骤如下：依据患者实际情况取仰卧位或俯卧位，采用美国GE公司生产的Optima660型128T螺旋CT仪实施横断面或冠状面连续扫描，扫描定位基准线设定为横断扫描为听眶线，冠状扫描为冠状线，扫描范围横断面自上牙槽突至额窦底，冠状面自额窦前缘至蝶窦后缘，扫描层厚及层距均为3～5 mm，扫描间隔3～5 s[6]。磁共振检查步骤如下：所有鼻窦炎患儿采取美国GE Discovery MR750 3.0T磁共振成像系统进行共振轴位、矢状位、冠状位扫描[7]。扫描前叮嘱患儿取仰卧位，轴位T1权重权，层厚5 mm，层距2 mm，之后实施冠状位T2以及质子像[8]。矢状位主要用于观察鼻窦炎患儿中线结构，包括筛板、蝶窦、引流通道[9]。

1.2.2 相关性及影响因素分析方法 收集鼻内镜Lund-Kennedy评分以及影像学Lund-MacKay评分，采用Spearman秩相关对Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分进行相关性分析。随后以鼻窦影像学检查确诊是否鼻窦炎作为应变量（Lund-Mackay评分≥2为阳性），以下鼻甲肿胀为X1，中鼻甲水肿为X2，上、中鼻道引流为X3，鼻底与鼻咽部引流为X4共四项表现为自变量，进行二分类Logistic回归分析。

1.3 观察指标与评价方法

选取Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分相关性、症状+鼻内镜以及症状诊断诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值作为观察指标，其中鼻内镜Lund-Kennedy评分标准，①息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水肿：0=无，1=轻度，2=严重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0=无，1=轻，2=重；⑤结痂：0=无，1=轻，2=重；⑥每侧0～10分，总分0～20分[10]。影像学Lund-MacKay评分标准：鼻窦正常为0分，部分阴影为1分，全部阴影为2分；对每侧的前、后筛窦，上颌窦，蝶窦，额窦和窦口鼻道复合体分别评分，窦口鼻道复合体评0分（无阴影）和2分（有阴影），计算其总分（每侧0～12分，总分0～24分）[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分相关性采用Spearman秩相关检验，鼻内镜下体征多元分析采用Logistic回归法进行处理，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分相关性分析

90例鼻窦炎患儿Lund-Kennedy评分为（4.84±2.12）分，Lund-Mackay评分为（7.52±2.19）分， Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分的Spearman相关系数r=0.91，P < 0.01，两者高度相关，提示临床鼻内镜检查可部分替代鼻窦影像学检查。

2.2 鼻内镜检查中诊断鼻窦炎的影响因素分析

Logistic回归提示，上、中鼻道引流为鼻内镜检查中诊断鼻窦炎的影响因素（OR=5.825，OR的95%CI：2.199～15.431，P < 0.01）。

2.3 鼻内镜结合症状诊断价值分析

症状+鼻内镜诊断敏感度低于症状诊断，但特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于症状诊断，差异有统计学意义（P < 0.01），提示临床症状+鼻内镜检查能明显提高诊断的特异度与阳、阴性预测值。

3 讨论

鼻窦炎是目前临床较为常见的病症类型，可发生于任何年龄段，但是儿童与成人在生理解剖结构方面存在一定差异，使得儿童鼻窦炎的诊断更为困难[12]。目前临床中针对鼻窦炎的诊断检查包括CT、磁共振成像以及鼻内镜三种，各有优势却同样存在着不足之处。CT扫描鼻窦炎的敏感度最高，可清晰地揭示鼻腔内的生理组织结构以及病变部位大小、范围等资料，但是检查过程中却存在着明显的辐射剂量蓄积问题，所以一般情况下不建议儿童行鼻窦炎CT检查[13]。磁共振成像检查则具有分辨率高、成像效果好等优点，除了能够辅助临床医师更好、更直观地观察病变部位、结构形态，同时还可以准确显示病变信号的改变，整个检查过程中不需要多次更换体位，使得年龄偏小的患儿不会因反复更换体位而出现依从性降低、拒绝接受临床检查等情形出现[14-15]。然而，尽管磁共振检查具有上述优势，却因使用了特殊的医疗器械，整个诊断费用随之提升，并不能够被所有鼻窦炎患儿家庭所承受[16]。相较于CT与核磁共振检查，鼻内镜检查所需费用相对更低，并且整个检查过程快速，无需鼻窦炎患儿长时间等待且不存在辐射问题，因而广受临床及患儿家属的青睐。但是在长期实践过程中发现，依据鼻窦炎诊疗指南内容，符合鼻窦炎确诊标准的鼻内镜检查结果，在影像学检查中却无法得到体现[17]。而影像学检查中诊断为鼻窦炎者，鼻内镜检查也存在着不符合检查标准要求的体征，所以，按照鼻窦炎诊疗指南中的鼻内镜检查标准对鼻窦炎实施检查存在着一定的假阳性和假阴性情形[18]。因此，鼻内镜检查究竟能够在多大程度上取代鼻窦炎的影像学检查目前临床尚存在着较大的异议。

本次研究证实，Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分的Spearman相关系数r=0.91，P < 0.01，两者高度相关。该结果提示临床鼻内镜检查结果与影像学检查结果之间存在着较高的吻合性，在一定程度上鼻内镜检查可以作为鼻窦炎影像学检查的一种替代手段。依据鼻窦炎时鼻腔内部体征，将鼻窦影像检查确诊是否为鼻窦炎作为应变量，以下鼻甲肿胀、中鼻甲水肿、中鼻道与嗅裂引流和鼻咽部引流四项表现作为自变量实施非条件性Logistic回归分析，结果提示，上、中鼻道引流为鼻内镜检查中诊断鼻窦炎的影响因素（OR=5.825，OR的95%CI：2.199～15.431，P < 0.01）。其原因在于鼻窦炎多是由感染所致，例如窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染等，最初发病时病变范围具有局限性特征，在未累及其他组织或者是鼻道时，影像学检查并不能够完全将其分辨，而鼻内镜观察亦不能够观察到细微的病变[19]。随着病情的不断进展，鼻黏膜出现充血肿胀情形，并且大量的分泌物寄存于此，使得鼻窦炎患者患侧出现持续性鼻塞症状。在此过程中鼻腔内的分泌物或脓液将不再局限于某一个范围，而是不断向上、中鼻道蔓延。经过鼻道引流，鼻腔内的脓液或分泌物通过前鼻孔流出。此时通过鼻内镜检查即可以确诊为鼻窦炎。而在鼻内镜结合症状诊断价值分析上，单纯症状诊断的敏感度为76.27%，高于症状+鼻内镜诊断的57.63%，但是特异度（32.25%）、阳性预测值（68.18%）、阴性预测值（41.67%），与症状+鼻内镜诊断下特异度（84.85%）、阳性预测值（91.89%）、阴性预测值（52.83%）比较，前者各项数值均处于较低水平，提示临床症状+鼻内镜诊断有助于降低漏诊几率，提高检查结果的准确性，最大程度上反映出鼻窦炎真实病情。上述研究结果提示，依据2012年我国儿童鼻窦炎诊断和治疗建议采取综合诊断则可以显著提高诊断的准确率，降低因鼻内镜诊断标准所致的假阳性与假阴性发生率，为鼻窦炎患者提供更加优质的临床医疗服务[20]。然而，虽然本次研究证实了Lund-Kennedy评分与Lund-Mackay评分存在着高度相关性，得出鼻内镜检查可以在一定程度上作为影像学检查的替代手段的论断，并且就症状结合鼻内镜综合诊断检查具有的应用价值做出了深入分析，但由于该领域目前鲜有专家学者涉及，形成的研究成果较少，所以本次研究得出的论断依然需要临床大样本数据研究的支撑，应引起临床的重点关注。

综上所述，鼻内镜检查能够在很大程度上替代鼻窦影像检查且检测费用低，可作为临床诊断的优选方案推广应用。

[参考文献]

[1] 陈仁物，王德云.欧洲鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书2012版：鼻窦炎诊治更新与精要[J].解放军医学杂志，2013， 10（2）：87-93.

[2] 聂军，刘芬芳，张汉武，等.真菌球型鼻-鼻窦炎的诊断与治疗探析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，15（14）：784-786.

[3] 皮文，吕凌云，王成禹.应用Logistic回归分析鼻内镜下治疗慢性鼻-鼻窦炎效果影响因素[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，11（1）：17-20.

[4] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[J].中国医刊，2013， 10（11）：103-105.

[5] 张田，陈剑秋，朱春生，等.变应性因素及变应性鼻炎与慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的相关性探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，25（17）：1278-1281.

[6] Schmid M，Hanske J，Ravi P，et al. Relationship between androgen deprivation therapy and community‐acquired respiratory infections in patients with prostate cancer [J]. Int J Urol，2016，23（4）：1104-1110.

[7] 许政敏，王智楠，姚红兵.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南（2014年制订）[J].中国实用儿科杂志，2015，16（7）：512-514.

[8] 王敏，吕丹，黄石，等.侵袭型真菌性鼻窦炎诊断及治疗进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，24（11）：832-834，836.

[9] 熊颖，袁琨.非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊疗方法及疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（5）：982-983.

[10] Moore CL，Besarab A，Ajluni M，et al. Comparative effectiveness of two catheter locking solutions to reduce catheter-related bloodstream infection in hemodialysis patients [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（7）：1232-1239.

[11] 刘红生，杨军乐，邬小平，等.真菌性鼻窦炎患者CT与MRI诊断分析[J].中国CT和MRI杂志，2016，10（9）：9-11.

[12] 张爱军.多层螺旋CT对窦口鼻道复合体解剖变异及鼻窦炎诊断的临床应用价值[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2016，21（2）：84-86.

[13] 孙世明，苏惠芹，胡金发.霉菌性鼻窦炎的CT表现与临床分析[J].中国冶金工业医学杂志，2016，10（1）：94-95.

[14] 陈子姝，陈子玉.婴幼儿腺样体肥大CT诊断与鼻-鼻窦炎发病的关系[J].中国实验诊断学，2016，16（2）：229-230.

[15] 李洋，郝大鹏，于俪媛，等.隐匿性鼻窦综合征的CT及MRI诊断[J].临床放射学杂志，2016，14（2）：188-191.

[16] 李生疆.冠状位CT对副鼻窦炎诊断及临床手术的指导意义[J].中国社区医师，2016，25（20）：137，139.

[17] 马亮，孙中武，刘鹤.真菌性鼻窦炎的CT、MRI征象观察及其与病理结果的对照研究[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（9）：12-14，18.

[18] Cichosz SL，Johansen MD，Ejskjaer N，et al. A novel model enhances HbA1c-based diabetes screening using simple anthropometric，anamnestic，and demographic information [J]. J Diabetes，2014，6（5）：478-484.

[19] 史麗，赵莉.慢性鼻-鼻窦炎黏膜炎症机制研究及临床诊断概况[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，10（3）：183-186.

[20] 阎艾慧，韩佳利.变应性鼻炎的临床特点与诊断[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2016，10（4）：7-9.

（收稿日期：2016-08-22 本文编辑：王红双）