腹腔镜手术在老年结直肠癌患者中的应用及研究进展

张统一，王巍

复旦大学附属华东医院普外科，上海200040

结直肠癌是临床最常见的消化道恶性肿瘤之一，2015年公布的全球癌症统计结果显示，目前结直肠癌发病率位居恶性肿瘤第 3位，死亡人数约占恶性肿瘤死亡总人数8%～9%，居恶性肿瘤第4位[1]。手术是目前治疗结直肠癌的主要方法，而随着微创技术在外科领域的广泛应用，因其创伤小、恢复快等特点，腹腔镜结直肠癌根治术在临床上已得到较广泛认可[2]。随着我国人口寿命的延长及人口老龄化，老年人结直肠癌发病率明显升高，腹腔镜结直肠癌切除术应用于老年患者的安全性及可行性也逐渐受到关注。本文着重论述腹腔镜手术治疗老年结直肠癌患者的现状和最新进展。

1 腹腔镜结直肠癌手术的历史与现状

自1985年9月2日，德国的Med Erich Muhe医师首次成功开展腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜手术在外科领域获得了广泛应用[3]。起初腹腔镜技术大多用于胆道外科、泌尿外科及妇科，1991年Jacobs等报道了世界上第1例因结肠良性肿瘤行腹腔镜右半结肠切除手术[4]，标志着腹腔镜手术在结直肠外科开始应用。1993年 Guillou等报道了59例腹腔镜结直肠癌手术，自此腹腔镜技术开始应用于结直肠恶性肿瘤[5]。2001年 Chung等[6]报道了5例中低位腹腔镜直肠癌切除术，是我国最早报道的腹腔镜结直肠癌手术。腹腔镜结直肠癌手术不仅具有创伤小、术中出血量少、术后肠道功能恢复快和不增加围手术期并发症等优点，而且腹腔镜放大作用使手术视野清晰、操作更加精细，便于临床教学和技术交流。美国NCCN(NationalComprehensive Cancer Network)在2010年版的结肠癌临床实践指南推荐有腔镜技术的外科医师施行腹腔镜结肠癌切除手术。关于腹腔镜治疗直肠癌的研究数据较少，就目前而言，腹腔镜手术治疗直肠癌更适合临床试验。而英国 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)也推荐将腹腔镜手术作为结直肠癌病例的可选手术方案。中国2010版《中国结直肠癌诊疗规范》中也增加了腹腔镜结直肠癌手术可作为治疗的标准方案之一。这充分肯定了微创手术治疗结直肠癌所发挥的作用，表明腹腔镜结直肠癌手术正逐步进入广泛认可的时代。

2 腹腔镜结直肠癌手术的适应证与禁忌证

2.1 适应证 腹腔镜结直肠癌手术适应证分为姑息性手术和根治性手术。姑息性手术包括腹腔镜肠造瘘，肠道转流及节段性结直肠切除术，适用于晚期转移的结直肠癌患者。根治性手术包括腹腹腔镜左半结肠切除术、腔镜右半结肠切除术、腹腔镜次全结肠切除术、腹腔镜全结肠切除术、腹腔镜全系膜腹会阴直肠切除术及腹腔镜全系膜直肠前切除术，适用于结直肠癌任何一段癌肿的患者。

对于腹腔镜结肠癌手术，NCCN临床指南已将其作为与开放手术同等的一种治疗手段，而对于腹腔镜直肠癌手术，NCCN指南指出，缺乏腹腔镜直肠癌手术的随机对照试验 (randomized controlledtrial，RCT)因此仍需开展临床试验[7]。目前我国腹腔镜结直肠癌手术已广泛应用于临床，期待我国各医学中心开展临床随机对照试验，这对于推动腹腔镜直肠癌手术具有重要意义。

2.2 禁忌证 腹腔镜结直肠癌禁忌证包括：（1）全身情况不佳，有严重心、脑、肺、肝及肾等疾病而不能耐受手术者；（2）合并严重心肺疾患和感染等，不能耐受长时间气腹者；（3）术中可能出现出血难以控制的情况，如凝血功能障碍或门脉高压症等；（4）病理性肥胖、腹腔内广泛黏连或合并妊娠等腹腔镜技术受限的情况；（5）结直肠癌伴肠梗阻，或肿瘤导致穿孔引起腹膜炎等；（6）晚期肿瘤侵犯周围组织和器官。

3 腹腔镜结直肠癌手术的可行性评价

腹腔镜结直肠癌手术应遵守肿瘤根治性切除的无瘤原则，包括：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（2）手术操作的无瘤原则；（3）要有足够的切缘；（4）广泛彻底清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织。近20年来，腹腔镜结直肠癌手术发展取得了较大的进步。在日本、韩国和中国等亚洲国家，对于腹腔镜结直肠癌治疗的研究开展相对较多，但缺乏前瞻性临床随机对照试验资料。从20世纪末开始，许多医学中心发表了腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术比较的临床 RCT，肯定了腹腔镜结直肠癌手术的有效性，为腹腔镜结直肠癌手术的广泛应用奠定了理论基础。1993年一项小型欧洲随机试验中，腹腔镜结肠癌手术似乎与一些适度的生存期优势、显著的恢复以及住院时间缩短相关[8]。美国外科治疗临床效果研究组织 (clinical outcomes of surgical therapy study group，COST)发现，将872例结肠癌患者随机分配到开放或腹腔镜辅助手术，随访中位7年后可见两者有类似的5年复发率和5年生存率[9-11]。最近，一项随机分配到通过传统开放式或腹腔镜辅助手术的1 248例结肠癌患者参与的类似较大型试验（colon can-c erlaparoscopic or open resection study group,COLOR,COLOR试验）显示，3年的无病生存率方面有利于开放结肠切除术，但绝对差异是并不显著的2%，由于研究的局限性，无法确定腹腔镜手术的非劣效性[12-13]。但是根据医院病例量评估短期结局的COLOR试验亚组分析结果表明，在高病例量的医院开展腹腔镜手术时，腹腔镜手术患者的结局统计学上显著有利[14]。亚洲关于腹腔镜结直肠癌RCT研究起步稍晚，香港中文大学的Leung等[15]于2004年开始针对腹腔镜与开腹直肠乙状结肠手术的RCT研究；Zeng等[16]早在2003年对腹腔镜组47例、开腹手术组113例结直肠癌行单中心病例对照研究，结果表明腹腔镜手术在根治大肠恶性肿瘤中有着与传统手术同样的安全性。2011年Sun等[17]报道单中心腹腔镜及开腹结直肠癌患者短期疗效评价结果；2014年Chen等[18]报道了160例结直肠癌行腹腔镜及开腹手术的短期疗效；2015年 Zeng等[19]研究了2007—2012年腹腔镜及开腹直肠癌患者的短期疗效。目前，国内缺乏多中心大样本RCT研究，与国际研究团队相比还有差距。另外，近年来大宗病例的Meta分析发表较多，2006年 Tjandra等[20]分析了十几年来4 013例腹腔镜和开腹手术的短期疗效。不管国内单中心病例对照研究，还是国外多中心大样本RCT研究或Meta分析，结果均证实腹腔镜结直肠手术虽然手术时间较长，但全系膜切除手术完成率、环周切缘阳性率及清扫淋巴结数目均与开腹手术相当，且围手术期病死率、术后并发症发生率、出血量、术后疼痛、肠功能恢复和住院时间均优于开腹手术。这些结果都从循证医学的高度，为腹腔镜结直肠癌手术的广泛开展提供了切实可信的临床依据，肯定了结直肠癌腹腔镜手术的疗效。

4 老年患者腹腔镜结直肠癌研究进展

4.1 老年结直肠癌患者的特点 随着我国人口进入老龄化，老年人结直肠癌发病率逐年增加，与年轻患者相比，老年结直肠癌患者有以下特点：（1）组织病理分化好，淋巴结转移晚，临床分期早。（2）老年人伴发病多，手术风险大。常见伴发病有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和脑血管疾病等，老年人伴发的其他重要脏器疾病常常是手术最主要的风险。（3）由于老年人机体反应较差，症状隐匿，有不同程度的延误诊断，确诊时已为晚期病例。

4.2 腹腔镜手术治疗老年人结直肠癌的优势 从腹腔镜手术操作原理上看，与传统手术相比创伤小、对内脏器官干扰较少、生理功能扰乱轻、腹壁切口小、创伤反应轻微，对患者全身状态的稳定更有利。老年患者特别是高龄患者行开腹结直肠手术病死率较高，住院时间较长，腹腔镜手术应用于老年结直肠切除术的安全性受到广泛关注。腹腔镜结直肠手术可减少术后患者疼痛，加快康复，缩短住院时间，并具有与开腹手术相似的治疗效果。目前国内外关于老年患者行腹腔镜结直肠癌根治术的研究较少，且缺乏多中心临床研究。2015年日本腹腔镜结直肠外科学会（Japan Society of laparoscopic colorectal surgery）开展多中心临床对照研究，探讨老年人行腹腔镜结直肠癌手术的可行性[21]。解宏伟等[22]研究30例腹腔镜组及33例开腹组结直肠癌老年患者的围手术期特点、费用及近期远期疗效，结果显示年龄大于70岁的老年结直肠癌患者采用腹腔镜手术是一个优选的治疗方法。徐艳松等[23]通过Meta分析认为老年结直肠癌患者腹腔镜手术后切口感染、肺部感染、肠梗阻、心血管疾病及术后住院时间优于开腹组，具有统计学意义。

4.3 腹腔镜手术治疗老年结直肠癌患者的安全性 腹腔镜手术建立CO2气腹引起的腹内压升高会影响患者的心肺功能，并引起血流动力学改变。由于老年患者的心肺功能降低，血管硬化，机体循环代偿能力下降，所以腹腔镜手术对老年人机体的影响大于中青年人。手术过程中为更好的暴露手术视野，采用头低脚高位，长时间使用该体位会增加腹腔脏器对膈肌的挤压，促使回心血流增多，加重心脏前负荷及升高颅内压。Scabini等[24]报道显示，腹腔镜手术时间越长，对患者的打击越大，所以缩短手术时间对患者有重要意义，对合并有心肺疾病的老年患者，应由经验丰富的医师来执行手术。术中适当降低气腹压力，与麻醉医师充分沟通，密切监测患者术中血流动力学及生命体征变化，当患者生命体征变化较大时，可适时停止气腹，调整体位，暂停手术。

随着目前腹腔镜技术的日渐成熟，加之麻醉技术以及各种无创心肺功能与血流动力学监测技术的进展，在做好充分术前评估的情况下，尽可能在术前调整并加强心肺功能，术中加强监测，应用较低的气腹压力，再配有丰富经验的腹腔镜医师进行手术，可以最大程度降低术后并发症风险。

5 展望

随着人口老龄化的加速，21世纪的中国必将是一个高龄老龄化社会。结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，我国结直肠癌的发病率正在逐年上升，已经位居恶性肿瘤发病率的第3位[25]。

腹腔镜技术已初步确立了其在结直肠癌手术中的重要地位，并且正在逐渐的普及与推广。老年结直肠癌患者行腹腔镜结直肠癌根治术是安全、可行的，当然有关老年结直肠癌患者行腹腔镜根治术的短期和长期临床疗效尚需RCT研究进一步证实。随着一些大样本RCT研究的进一步完善，老年患者腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性必将得到进一步证实，在今后一个新时期内将获得更好的发展机遇和前景。

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