老年糖尿病足的诊疗进展

邱婕萸真，孙皎

复旦大学附属华东医院内分泌科，上海200040

随着发病率连年增长，糖尿病逐渐成为一个世界难题。2010年我国调查的糖尿病患病率为11.6%，其中60岁以上的老年糖尿病患病率约为22.86%[1]。足部溃疡是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可致截肢。根据 2015年国际糖尿病联盟的数据估计，每年约有 910万～2610万的糖尿病患者出现足溃疡[2]。有20%的中重度糖尿病足感染可引起不同程度的截肢[3-4]。糖尿病足患者截肢后5年死亡率超过70%[5]。其中，老年患者往往由于全身一般情况差、伴发疾病（如高血压、冠心病及脑血管病变等）多、病情隐匿、症状不典型、认知不当、发现晚就医晚、组织修复能力降低和感染概率增加等因素导致截肢率居高不下[6-7]。

1 糖尿病足的危险因素

血糖水平、糖尿病神经病变、外周血管疾病、足部畸形、糖尿病足溃疡史或下肢截肢、关节活动受限及局部压力增加是目前已知公认的糖尿病足溃病独立相关危险因素[8-10]，而吸烟、饮酒、暴食、高三酰甘油和体质指数也与糖尿病足溃疡独立相关[11]。糖尿病病程和踝动脉峰值流速也是老年糖尿病足发生的独立预测因子[12]。此外，甲真菌病是诱发糖尿病足的重要危险因素，研究显示老年糖尿病甲真菌病感染患者的遵医行为较差，其用药和足部保护依从性仅为2.8%[13]。

有研究者统计，每年糖尿病下肢并发症的医疗花费显著高于乳腺癌、结肠癌、肺癌、前列腺癌和白血病等恶性肿瘤，糖尿病足的5年死亡率也高于结肠癌、乳腺癌及前列腺癌。由此可见其危害并不亚于某些癌症，因此对糖尿病足早期筛查并加以积极预防尤其重要。

2 糖尿病足的筛查与预防

2.1 糖尿病足的筛查 有研究者认为，90%的糖尿病足溃疡由周围感觉运动神经病引起。周围神经病变使得患者的肢体感觉减弱易受伤，同时引起运动纤维缺失，足部肌肉进一步萎缩，如夏科足，造成局部压力增加，形成溃疡，在此基础之上继发感染和溃疡不愈合，最后导致截肢。老年2型糖尿病患者合并周围血管及神经病变均很常见，加上老年人本身检查和保护足的困难，就更易发生足部溃疡。而老年糖尿病合并神经病变导致的步态问题和足损伤危险性较非老年人更为突出，同时老年患者常伴有视力障碍、独居、嗜烟酒和不着保护性的鞋，足溃疡危险性更加恶化，对治疗的依从性也很差[10]。这一切都使得老年糖尿病足的预防干预举步维艰。

通过一些体格检查可以发现周围血管病变（如足背或胫后动脉搏动消失）及周围神经病变，如震动觉消失（OR：1.25～25.4）、10克单丝压力觉丧失（OR：1.93～9.99）和缺乏踝反射（OR：1.40～4.58）等足病危险因素。辅助检查如足底压力峰值和关节畸形都被证实与糖尿病足部溃疡的发生密切相关[14]。还有一些简易的方法可以帮助临床医师更快地判断，比如伊普斯维奇触摸测试，只需要在测试时使患者闭上眼睛，医师用食指轻轻触摸患者的第一、第三和第五脚趾1～2s，若患者不能感受到触摸，即为周围神经病变，从而及时对高危人群加强干预治疗，预防溃疡发生。

另外，一些新技术的出现也能帮助医师更早发现糖尿病足部溃疡并对糖尿病足进行评估。如无创光学技术中的近红外光谱较高光谱成像、多光谱成像和漫反射光谱等大多数光学成像技术，有深入渗透的潜力，能够显示深层的潜在伤口[15]。还有一些磁共振的新序列也能更好地评估糖尿病足发生的不同病理生理状态[16]。

2.2 糖尿病足的预防 2015年糖尿病足国际工作组提示综合的足部护理、自我管理、患者教育、治疗性护具鞋和足部的手术都能预防足部溃疡的发生[17]。在自我管理及相关教育方面，由于老年患者往往理解能力有限，可以邀请其配偶、子女或其他有关人员参加，同时针对老年患者依从性差的问题，相关医护人员也需加强随访和足保护教育。

注重对老年糖尿病足部情况的评估，尤其对一些合并危险因素的患者，积极采用控制血糖、纠正血脂异常、控制血压、戒烟、限酒、控制体重和改善下肢微循环等综合全方位的干预治疗，预防糖尿病神经血管等病变，也可以在一定程度上防止老年糖尿病足的发生与发展。

除了周围血管、神经病变，老年糖尿病患者往往存在增厚、嵌甲及钩甲等畸形甲的情况。白姣姣等[18]发明趾甲修剪钳与探舌工具，应用分层分离技术对畸形趾甲进行修剪。修剪后，患者静息状态下和行走状态下的疼痛感与压迫感显著下降，受压部位血氧饱和度显著上升，有效缓解了畸形趾甲对相邻组织的压迫及足溃疡的发生与发展。同时，对老年糖尿病危险足进行长期、规范、科学地运动训练对防治糖尿病足也具有积极意义，如肌力结合平衡训练、抗阻力训练和步态训练等可以减轻糖尿病足患者的足底压力，避免糖尿病足溃疡的发生与发展[19]。

3 糖尿病足的治疗

在糖尿病足的治疗方面，除了以上一些已提及的全方位管理（病情评估、控制血糖、改善循环和营养支持等），目前针对患处研究的方面主要包括手术清创减压、负压疗法、敷料、局部治疗、高压氧疗、生长因子、生物工程皮肤替代品和电生理治疗等。但目前有足够证据证明有效的仍是护理（减压清创术）和负压疗法。剩余的治疗仍然存在证据质量方面的局限性[20]。国内外研究表明更好的延伸护理模式能够为患者提供无缝隙医疗护理服务，有效促进老年糖尿病足溃疡的愈合[21-22]。

夏科足又称糖尿病神经骨关节病，是一种累及足踝部骨、关节及软组织的疾病。一旦其进一步发展导致足溃疡发生，截肢风险会增加12倍。2017年Wukich教授在美国糖尿病学会科学年会上提出制动仍然是治疗夏科足的有效手段。48%的患者可以采用非外科治疗，52%的患者需进行外科治疗。急性期可以采用外科小手术，足中部的溃疡外科手术效果更好，16%的足中部溃疡可以非外科治疗。对于足底异常突起并经过护具鞋减压治疗无效的，可以切除突起的骨组织。不稳定的、疼痛的复发性足溃疡也可以使用关节融合术。

有少数研究已经开始一些新型手术方式的探索，如经皮屈腱切断术[23]、腓肠肌筋膜松解术[24]和经皮穿刺深静脉动脉化[25]等都被认为可能预防溃疡发生或促进溃疡愈合。还有研究者尝试使用自体富含血小板血浆治疗慢性不愈合溃疡[26]。同时许多生物制剂研究者也在努力尝试寻找一种有效的治疗模式，包括生长因子（血小板源性生长因子和血管内皮生长因子等）、干细胞移植（内皮祖细胞和脂肪干细胞等）、降糖药物（胰岛素和胰高血糖素样肽-1类似物）、草药、尿激酶、肝素和他汀类药物等。生物制剂可以降低血糖，改善微循环和氧合，同时修复失去的组织，是最理想的糖尿病足溃疡治疗方式[27]。但这些研究结果目前仍然缺乏足够有力的安全性与有效性证据。

全身应用抗生素也是足部溃疡感染治疗中的重要一环。有研究者尝试将糖尿病足部溃疡通过发病机制、细菌病原学和临床表现来管理糖尿病伤口感染，并通过对感染程度重新分级来进一步规范使用抗生素[28]。根据糖尿病足溃疡感染患者的细菌培养结果，从全球范围来看，欧洲以革兰氏阳性菌为主，而亚洲革兰氏阴性菌更多一些，土耳其几乎介于两者之间。有研究证实，与拭纸培养相比，组织培养的特异性强、污染菌少，且能更加合理地指导抗生素使用，而这一点在我国是缺失的。一些功能性小分子如小干扰RNA、神经降压素、去铁胺和中药单体等目前也已广泛用于动物模型中来开展研究[29]。

4 影响糖尿病足预后的因素

我国的一个多中心研究发现，在糖尿病截肢患者中，60岁及以上的老年截肢患者占71.14%，与非老年组相比，老年糖尿病足截肢患者具有截肢一期愈合率低、二次或多次截肢发生率高的特点[7]。年龄是影响糖尿病足预后的重要因素，老年糖尿病足的预后更差。

一项包含10项研究的Meta分析表明，具有10克单丝的感知缺失、至少一个足背动脉搏动无法触及、糖尿病病程较长和既往溃疡病史的患者溃疡愈合难度更大，而女性的足部溃疡较男性更易愈合[30]。溃疡的病程与深度也与溃疡预后有关[31]。

还有研究表明，一些简单的检查可以预测伤口愈合，比如踝肱指数（ankel brachial index,ABI）、踝收缩期峰值速度、经皮血氧测量（transcutaneous oxygen partial pressure,TcPO2）、趾肱指数、趾动脉收缩压、微血管血氧饱和度、皮肤灌注压和高光谱成像等。TcPO2检查结果异常的患者较正常患者的伤口不愈合比例增加，截肢比例更高。ABI则能预测程度较轻的截肢风险[32]。尽管这些方法都可以预测溃疡的愈合和截肢的风险，但不同的检查方法对预后的侧重也有所不同。皮肤灌注压力、脚趾的压力和 TcPO2等检查结果正常的患者较异常患者的溃疡愈合概率提升至少25%，踝关节压力＜50 mmHg或ABI＜0.5的患者截肢风险提高40%[33]。

而溃疡病程中发生的骨髓炎、动脉狭窄、既往病史及瓦格纳分级与糖尿病足溃疡患者截肢独立相关[34-37]。在我国，研究发现白细胞升高和溃疡史是糖尿病足溃疡高位截肢的独立危险因素。而糖尿病病程、白细胞升高、感染、足部畸形及血运重建史与溃疡导致的低位截肢密切相关[38]。糖化血红蛋白升高也跟糖尿病足截肢的发生密切相关[39]。

一项纳入19个回归研究的综述发现，约40%的患者在溃疡愈合后1年内出现复发，约60%在3年内复发，约65%在5年内复发[2]。因此，有研究者认为将糖尿病足伤口闭合称为“缓解”比“愈合”更为恰当。造成溃疡的许多诱因（如周围神经病变、足部畸形、足底压力增加和周围血管病变等）在溃疡愈合后通常仍然存在，故而引起复发。同时老年患者的抑郁量表评分高也是复发的危险因素之一[2]。

5 总结

糖尿病足对糖尿病患者及其家庭以及社会构成了巨大的负担。而研究表明老年糖尿病足的预后较非老年者更差，截肢率更高。糖尿病周围神经病变、血管病变和足部畸形等是糖尿病足的主要危险因素。一些简单的检查可以更好地预测糖尿病足的发生和预后，有助于筛查高危人群。对于老年糖尿病足患者，综合而全面地管理血糖及相关并发症、伴发疾病和足部护理，使未发生溃疡的患者避免发生溃疡，发生溃疡的患者避免截肢。负压引流、高压氧仓与清创等针对性的治疗技术以及一些新型的敷料、手术或小分子等新疗法都可能给糖尿病足溃疡提供更多愈合的机会。

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