老年糖尿病合并甲亢的诊疗策略

彭永德

上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科，上海200080

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）与糖尿病是成人内分泌代谢病中常见的2种疾病，可合并存在，在临床诊断上容易造成漏诊误诊。而老年患者症状常不典型，更易延误治疗时机，导致疾病的控制不良甚至加速病情进展。因此，制定合理的诊疗策略对疾病的转归具有重大意义。

1 糖尿病合并甲亢的流行现状

近年来，糖尿病合并甲亢患病率逐年上升。研究证实，糖尿病患者甲状腺功能异常的发生率是非糖尿病患者的2～3倍[1]。国外数据显示，糖尿病患者合并甲状腺功能异常者达 13.4%，其中甲亢的患病率为1%，高于普通人群[2]。与单一糖尿病相比，伴甲亢的糖尿病患者具有年龄高、病程长等特点，且常伴甲状腺肿，其血糖水平尤其是餐后血糖不易控制，而女性糖尿病患者合并甲亢的患病率更高[2]。

2 老年糖尿病合并甲亢的临床表现与诊断

糖尿病和甲亢均可表现为多食与体重明显下降，但也有各自的特征性表现。典型的甲亢患者，存在高代谢症状，如心悸，怕热，多汗，皮肤潮湿，有紧张焦虑、失眠不安的情绪改变，手与眼睑常出现震颤。甲状腺触诊呈弥漫性、对称性肿大，听诊其上下极可闻及血管杂音等体征，同时出现突眼和胫前黏液性水肿。而典型糖尿病患者的症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重下降。若患者同时存在两者的典型表现时，通常诊断较为容易。而老年糖尿病合并甲亢患者有时甲状腺毒症不典型，或以其中一种疾病的表现为主，加之老年糖尿病患者病程长、并发症多见，从而易导致误诊或漏诊，造成严重的后果。

目前临床上广泛认为，糖尿病患者及甲亢患者常规筛查糖代谢异常和甲状腺功能将有助于隐匿性甲亢或糖尿病的诊断，并能降低心血管疾病的发生风险[3]。美国糖尿病诊疗标准建议，1型糖尿病患者一经诊断就应检测甲状腺功能，若指标正常，之后每隔1～2年复查1次[4]。美国甲状腺协会相关指南推荐，所有35岁以上成年人须筛查促甲状腺激素，之后应每隔5年筛查1次，高风险者可适当缩短筛查间隔，此外建议合并血脂异常或50岁以上女性糖尿病患者筛查甲状腺功能[5]。有研究显示，碘化甲腺原氨酸是胰岛素拮抗剂，其生成过多可导致糖尿病的发生[6]。因此，对老年甲亢患者也需常规筛查有无糖代谢异常，进行糖耐量试验以明确诊断。

3 老年糖尿病合并甲亢的治疗

3.1 饮食及运动管理 甲亢和糖尿病均为高消耗性疾病，足够热量的补充十分必要。而糖尿病又需要良好的饮食控制，因此需要制订个体化饮食计划，建议适当增加碳水化合物及优质蛋白的摄入。同时甲亢患者饮食应限制含碘量较高的食物如海产品等。病情稳定的患者适当运动有利于提高胰岛素的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可以减轻患者的思想压力和紧张情绪。老年糖尿病患者容易合并有“老年综合征”，常存在认知功能障碍和活动障碍等，对外界环境的反应性和适应能力下降[7]。因此建议患者可根据自身情况，在血糖平稳的前提下进行适量运动，可进行各种有氧运动，如慢跑和步行等。

3.2 甲状腺药物治疗有效控制甲亢才能维持血糖稳定，改善患者的高代谢及糖代谢紊乱症状。目前临床上抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶治疗会引起严重肝损害和血管炎等风险。甲巯咪唑抑制甲状腺过氧化酶的作用显著强于丙硫氧嘧啶，使患者甲状腺功能恢复正常的时间更短，每天1次给药，依从性更佳，因此大多数患者使用甲巯咪唑。对于甲亢合并糖尿病的患者，其治疗药物选择与一般甲亢患者基本相同，但服药剂量较单纯甲亢患者用量相应加大，疗程适当延长1～2倍。治疗期间应密切观察病情变化，有无变态反应、粒细胞缺乏症或肝功能受损。

3.3 放射性碘治疗 常用于抗甲状腺药物治疗后复发、抗甲状腺药物治疗过程中出现严重不良反应的患者以及巨大结节性毒性甲状腺肿患者。放射性碘治疗是老年甲亢的首选治疗方法，能快速有效地控制甲亢症状，治疗过程简单方便，对于老年糖尿病患者可分次给药，并根据患者具体情况调整抗甲状腺药物，一般在放射性碘治疗前3～5 d需停用抗甲状腺药物，再次使用需在放射性碘治疗后3～5 d；而严重甲亢患者在进行放射性碘治疗前后仍需结合抗甲状腺药物控制甲状腺毒症，以免诱发甲亢危象。

3.4 血糖管理 轻症时可给予口服降糖药，药物选择有胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂。目前广泛认可的是，在临床甲亢未得到控制前应慎用双胍类降糖药，以免进一步加重患者的消瘦症状。甲亢相关性眼病患者需慎用噻唑烷二酮类增敏剂，因该药可引起机体内钠潴留，加重甲亢患者的突眼及胫前黏液性水肿。糖尿病合并甲亢患者的降糖疗效较单纯2型糖尿病差，大部分需增加降糖药剂量或多药联用。对一些血糖较高的老年患者，宜采用胰岛素皮下注射控制血糖，避免病情进一步发展甚至诱发糖尿病酮症酸中毒等急症。对于明显消瘦的患者，即使口服降糖药就能控制血糖，也建议短期使用胰岛素治疗。由于甲状腺激素对胰岛素有降解作用，所以胰岛素用量一般较单纯糖尿病者要大，每日胰岛素总量较正常时增加25%～100%，主要以增加餐前胰岛素剂量为主，基础胰岛素剂量基本相当。对消化道症状明显或消化吸收功能较差者，应酌情减少胰岛素用量。由于老年患者往往病程长、并发症多，甲亢症状控制后，胰岛素敏感性增强，需及时调整剂量并密切监测血糖，以免发生低血糖。

3.5 手术治疗 对怀疑甲状腺癌变或结节性甲状腺肿大的患者可以在药物控制的基础上进行手术治疗。一般应在甲亢症状基本消失，甲状腺功能检查接近正常时行手术治疗。术前需服用抗甲状腺药物及加服碘剂，以利于手术操作、减少出血，也可以减少术后并发症。由于手术伤口易感染、愈合慢，且手术会增加诱发甲亢危象的可能性，使手术风险增加，因此其他患者应慎重选择手术治疗。

4 总结

老年糖尿病合并甲亢患病率较高，在女性患者中更为多见。因此，在老年糖尿病患者中应常规筛查甲状腺功能，而对已有甲状腺功能异常的糖尿病患者，应重视形态学的筛查并定期随访。在老年糖尿病合并甲亢患者的临床诊断中，要根据患者特征性症状及体征进行相应的诊断及检查。一经诊断就应开始治疗，必要时行放射性碘或手术治疗。同时定期复查血常规、甲状腺功能和肝肾功能，监测血糖及糖化血红蛋白。甲状腺毒症时降糖药物剂量会增加，而甲状腺功能稳定后又要及时调整剂量，避免低血糖的发生。

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