重度主动脉缩窄合并妊娠患者的围产期护理观察

范 莲，王晓云，刘沛珍，邓春玉

［1.广东省人民医院（广东省医学科学院）产科，广州510080；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）医学研究中心，广州510080］

重度主动脉缩窄合并妊娠患者的围产期护理观察

范 莲1，王晓云1，刘沛珍1，邓春玉2

［1.广东省人民医院（广东省医学科学院）产科，广州510080；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）医学研究中心，广州510080］

目的 探讨中、重度主动脉缩窄合并妊娠继发高血压的围产期护理方法。方法 选择2013年1月至2016年1月在广东省人民医院住院的6例患者中、重度主动脉缩窄合并晚期妊娠继发高血压患者作为研究对象，通过制定前瞻性应急处理预案，个性化护理计划进行综合护理，包括产前心理护理，密切监测患者生命体征及主诉、神志的变化，控制上肢血压，稳定下肢血压；监护胎儿宫内情况及临产征象，选择剖宫产适时终止妊娠，观察剖宫产后血压波动情况及病情变化等，防止并发症的发生，保障母婴安全。结果 6例产妇顺利行剖宫产娩出婴儿，新生儿入新生儿科监护，产妇无出现心脑血管意外和心力衰竭，无胎儿窘迫、死亡等并发症。结论 做好应急处理预案及个性化综合护理是高危妊娠顺利度过围产期，预防并发症和保证母婴安全的关键。

重度主动脉缩窄；晚期妊娠；高血压；护理

妊娠合并先天性心脏病是高危妊娠，其中重度主动脉缩窄合并妊娠较少见，但严重威胁母婴健康和生命安全。主动脉缩窄是指主动脉先天性局限性血管腔狭窄的一种解剖学畸形，通常发生在主动脉峡部，临床主要表现为高血压，其病理生理变化是主动脉管腔局部狭窄甚至闭塞，血流受阻，缩窄段近心端主动脉腔内压力增高，远端则压力降低，表现为上肢血压明显升高，下肢血压正常或降低，头部及上半身血供正常，下半身血供减少。由于这种血管结构和功能的改变，往往导致严重的高血压，易诱发脑卒中、心力衰竭、主动脉瘤破裂及感染性心内膜炎等心血管并发症［1］；同时由于下半身血供减少易导致胎儿宫内生长受限，另外，新生儿患主动脉缩窄发生率3.6%～4%［6］。目前主要治疗手段是在内科控制血压的基础上行介入治疗或外科手术解除狭窄，重建主动脉血管结构，恢复正常循环功能［2］。

由于妊娠生理的血流动力学改变，妊娠6～8周血容量开始增加，至32～34周达高峰，增加约45%，妊娠产妇24～26周后血压轻度升高，随着孕周的增加，会不断加重原有原发病，至妊娠中晚期，易继发或加重原有高血压，出现心功能受损，并发子痫、胎盘早剥和心、脑血管意外等并发症，严重威胁母婴安全，故要做好监测护理，加强防范［3］。2013年1月至2016年1月，本组6例中、重度主动脉缩窄合并晚期妊娠患者，在孕早、中期因心脏代偿能力较好未出现不适症状，均无规范产检，直至妊娠晚期出现症状或产检发现血压过高而入院检查发现，经积极治疗和围产期精心护理，均顺利实施剖宫产术终止妊娠，术后母婴平安，无出现并发症。现将1例典型护理病例经过内容报告如下。

1 典型病例资料与方法

患者女性，29岁，G2P0G38周+，主诉偶有头晕，既往有高血压史，未做进一步检查，于2014年8月29日因头晕到我院门诊就诊，测得血压234/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未临产，考虑慢性高血压合并重度子痫前期，胎儿宫内生长受限，即收入院。入院时血压：235/92 mmHg，脉搏：92次/min，呼吸：20次/min，体温：36.5℃。立即给予吸氧，床边心电监护，监测四肢血压的差距及变化，予硝苯地平含服，硫酸镁静脉注射和倍他乐克、苯巴比妥等降压对症治疗。胎心监护无应激试验（NST）呈反应型，超声提示胎儿较停经周数偏小1周。超声心动图提示重度主动脉缩窄，降主动脉峡部明显狭窄，最窄处3.2 mm，压差83 mmHg，永存上腔静脉，轻度主动脉反流。左心室射血分数65%。无胸闷、气促，血氧饱和度98%，眼底检查无异常，尿蛋白阴性，下肢无水肿。心肌二项、心肌酶及肝功酶无异常；血小板305×109/L，血红蛋白112 g/L,D-二聚体2 030 μg/L，其余检查无特殊。既往有单纯收缩压高、室性期前收缩病史。现因血压波动大，胎儿已足月，决定选择剖宫产尽早结束分娩，待胎儿娩出后，再通过心血管专科解决主动脉缩窄问题和缓解高血压症状。因剖宫产围产期风险较大，随时有心、脑血管破裂的风险，予加强监护，召集处理应急预案。通过各方会诊，全面评估患者情况，制定前瞻性、针对性治疗护理计划及应急方案，密切观察病情发展变化。

在积极治疗、护理后血压控制相对平稳，患者左上肢血压144/78 mmHg，右上肢血压178/87 mmHg，左下肢107/83 mmHg，右下肢 114/74 mmHg，心率63次/min，血氧饱和度98%。入院当晚，在硬脊膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出新生儿评10分，体质量2 640 g，因高危儿转入新生儿科观察。产妇术后在心脏危重监护病房（CCU）持续监护治疗，予恒速泵静脉泵入硝普钠降压，密切观察生命体征、宫缩及阴道流血等情况。术后第1天病情稳定转回产科病房，神志清，测上肢血压140～150/70～80 mmHg，下肢血压100～120/60～82 mmHg。患者因个人经济问题，暂时未进一步治疗。再次建议定期复查与监测血压，坚持口服降压药，定期回访。

2 产前护理

2.1 心理护理

患者血压高，心脏异常，心理负担加重，既担心自己的病情、健康，又怕影响到胎儿的安危，感到紧张、恐惧、焦虑和不安。了解患者的这些心理情况，评估患者性格特征、文化程度及生活背景，针对每个个体制定完善的个性化护理计划、措施。热情接待患者，关心体贴，指导及协助生活护理；与患者及家属做好有效沟通，耐心倾听患者的担忧和解答疑惑，并给予精神安慰，提供心理精神支持，以取得信任与配合，避免情绪激动，消除焦虑、恐惧等不良情绪。留其丈夫陪护，给予心理与家庭支持，有利于血压的稳定和进一步治疗。

2.2 监测患者生命体征

安排安静舒适、灯光适宜的抢救房，戴黑色眼罩，避免声、光等刺激诱发抽搐。给予持续电子心电监护及低流量吸氧，每15～30 min测量1次上、下肢血压，监测心率、脉搏、呼吸及血氧饱和度，注意上肢和下肢的血压变化，以及患者的神志、肢体感觉、肢体活动情况，警惕心、脑血管意外的发生。遵医嘱予静脉注射硫酸镁降压、解痉治疗，硝苯地平控释片、倍他乐克、苯巴比妥等口服降压、镇静。注意防止血压波动过大，控制好上肢血压并兼顾下肢血压变化，防止胎盘血流灌注不足，注意防止硫酸镁的副作用。评估胎儿成熟程度，未足34周者以糖皮质激素促胎肺成熟，根据血压、病情及胎儿情况决定是否期待治疗，同时做好随时终止妊娠的准备［4］。满34周胎儿成熟应考虑终止妊娠，37周后尽早终止妊娠。做好尿常规及24 h尿蛋白采集，注意有无尿蛋白及尿蛋白程度，以评估病情，记录24 h出入量，关注心功能变化。

2.3 胎儿监护

适当卧床休息，每2～4 h多普勒听胎心一次，指导孕妇自数胎动，注意有无阴道流血流液、宫缩等临产先兆。定时行胎心监护监测胎儿宫内状况，超声检查胎儿、胎盘、羊水和脐血流情况，有无合并相关畸型等，及时了解有否宫内缺氧、胎儿窘迫、胎盘早剥等，争取在最合适的时机终止妊娠，最大程度保障母婴健康、安全。

2.4 完善剖宫产术前及分娩相关应急准备

完善相关检查，行超声心动图检查，测定心脏射血分数、室壁运动状态及主动脉缩窄等情况。请心血管科及麻醉科会诊，准确、全面评估心血管功能。考虑分娩期宫缩疼痛、焦虑、屏气等对血压、心血管功能的影响，建议剖宫产短时结束分娩较安全。建立至少两条大的静脉通道，采血行血常规、凝血功能、肝及肾功能指标、心肌酶等检查，做好备皮、配血及急救的物品、药物等准备。通知产房，做好婴儿护理准备，随时做好剖宫产术和抢救配合准备，联系新生儿科医生、心血管科医生到场协助，随时抢救。

3 剖宫产后护理

3.1 防止并发症

3.1.1 保持血压稳定、预防产后子娴 术后继续监测生命体征，持续低流量吸氧、心电监护及血氧饱和度监测，避免声、光刺激，每15 min监测一次上、下肢血压，注意上、下肢血压变化。予恒速泵静脉泵入硝普钠控制血压，维持上肢血压在160/90 mmHg、下肢110/70 mmHg左右，根据血压情况调整速度，防止血压忽高忽低；使用硝普钠时注意避光，现配现用，开启使用不超过24 h，以防氰化物中毒。

3.1.2 预防急性心力衰竭 在胎儿、胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加；另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭，所以术后即予腹部沙袋加压6 h，以防腹压骤减诱发心力衰竭［6］。尤其产后24 h内是发生心力衰竭的危险时期，产后72 h内，产妇循环血量增加15%～25%［6］，遵医嘱使用利尿药。注意控制静脉输液量及输液速度，不可过多过快，避免加重心脏负荷，根据中心静脉压调节，记录好液体出入量。术后须让产妇充分休息，予留置麻醉镇痛泵24～48 h，镇静止痛，减少术后疼痛的刺激，有利于血压的稳定和减轻心脏负担。

3.1.3 预防心、脑血管意外 注意观察患者的面色、神志及主诉，注意有无胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木、乏力、抽搐等心、脑血管意外表现。关注血常规、凝血功能、肝及肾功能生化指标、心肌酶学等的变化。保持尿管通畅，观察尿的颜色、性质、量以及腹部切口情况，严格控制感染。

3.2 分娩后的护理

3.2.1 防止产后出血 剖宫产后密切观察子宫收缩情况，按摩宫底，以促进宫缩和恶露排出，注意恶露的颜色，性质、量，并做好记录。避免膀胱充盈影响宫缩，以缩宫素加强宫缩，禁止使用麦角新碱。

3.2.2 预防感染和下肢静脉血栓 做好生活护理，定时翻身拍背，指导床上活动，抬高下肢，保持皮肤干净，做好会阴清洁卫生，及时更换会阴垫，预防感染。术后1～2 d，待病情稳定，协助并指导产妇适当下床活动，避免劳累，做好跌倒和坠床风险评估，防止意外。考虑哺乳会不利于病情，以溴隐亭退奶，防止涨奶。注意产妇保暖，产褥汗多时应及时擦干或更换衣服，防止着凉。

3.2.3 指导术后饮食与心理疏导 术后6～8 h麻醉过后，可饮少量水，术后第1天，予流质饮食，有肛门排气后，由半流质，再过度到普通饮食。给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化低盐的饮食，避免过于油腻和产气食品［7］，加强营养，少量多餐，促进康复。由于产后激素水平的改变，要多关爱、体贴产妇，多问候及陪护，了解其心理感受与需要，鼓励与安慰，传递新生儿良好的信息，让产妇放心、安心，避免情绪抑郁，有利于恢复。

4 出院指导和随访

术后第6～7天，产妇病情稳定，上肢血压稳定在130～150/60～80 mmHg，下肢血压在 100～120/60～80 mmHg；无发热，腹部切口愈合好，无出现心脑血管意外、心力衰竭、胎儿窘迫等并发症，顺利出院。嘱出院后注意休息及卫生，加强营养，预防产褥期感染。指导监测血压，坚持服药，保持心情开朗，维持上肢血压150/70 mmHg以内，不适随诊，1个月后门诊复诊评估，预约介入手术，治疗原发病，禁性生活及盆浴3个月，严格避孕两年，两年后咨询心血管科是否可再怀孕。产褥期后回访，母婴良好，建议定期复查与监测血压。

5 小结

中、重度主动脉缩窄合并妊娠严重威胁母婴安全，由于妊娠时体循环动脉壁结缔组织改变，增加了主动脉破裂和撕脱的危险，特别是缩窄后节段和主动脉根部，增加了Wills环的动脉瘤破裂引起脑出血的危险性；并且未经手术治疗的主动脉缩窄者较手术治疗者母亲易患感染性心内膜炎，以及胎儿患先天性心脏病的发病率高，建议主动脉缩窄的患者在孕前先进行手术治疗［7］。重度主动脉缩窄继发高血压合并妊娠患者，易引起胎儿生长迟缓、早产、胎盘早剥、急性肾衰竭和高血压危象。通过提高广大育龄妇女的认识，加强孕前宣教、孕前检查及强调规范产检的重要性，优生优育。积极的孕期检查，早期发现问题，咨询心血管科，评估是否耐受妊娠，对可耐受妊娠者指导规范产检与定期心血管科专科检查；28周后应每1～2周产检一次，有计划地治疗护理，有效地控制高血压。在将近足月或距预产期提前1～2周入院，密切观察患者病情与上、下肢血压，监测胎儿宫内生长发育状况，全面评估患者及胎儿情况，前瞻性地建立应急预案与护理计划，做好剖宫产术前、后的护理，预防各种并发症的发生，才能有效降低孕产妇和围产儿的病死率和致残率，保障母婴健康安全。

［1］方敏华，朱洪玉，汪曾炜，等.主动脉缩窄或主动脉弓中断合并心内畸形一期修复［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，6（3）：148-150.

［2］曾洁敏，黄萍，王红英，等.主动脉缩窄矫治术后血管结构与功能的随访研究［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（7）：421-424.

［3］杨红蕾，刘艳萍，张楠.1例先天性主动脉缩窄覆膜支架植入患者的围手术期护理［J］.护理实践与研究，2013，10（23）：122-123.

［4］孙黎.观察妊娠高血压综合征产妇的护理干预效果［J］.中国实用医药，2014，9（7）：230-231.

［5］景赫，卢家凯，卿恩明.妊娠合并先天性心脏病患者剖宫产的麻醉处理［J］.心肺血管病杂志，2012，30（3）：256-258.

［6］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2014：82-87.

［7］陈灏珠.心脏病学［M］.5版.人民卫生出版社，2001：1677-1678.

R541.7

A

1007-9688（2017）03-0339-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.025

2016-06-27）

范莲（1972-），女，主管护师，研究方向为产科护理。