妇科手术后输尿管水肿二例并文献复习

陈玉环,李静文,臧志华,刘 懿,杨晓红

妇科手术后输尿管水肿二例并文献复习

陈玉环,李静文,臧志华,刘 懿,杨晓红

输尿管水肿；妇科手术；手术后并发症；导尿管插入术

输尿管损伤是妇科手术严重的并发症，输尿管水肿是其中较轻且隐匿的一种类型，患者症状往往不严重，需临床医生高度警惕，认真甄别。现将我科2例妇科手术后输尿管水肿患者资料报告如下，以提请临床医生注意。

1 病例资料

【例1】 女，45岁。因左下腹痛伴尿频3个月入院。近3月余患者自觉尿频，时有左下腹胀痛，就诊我院。孕4产2，平素月经规则，无痛经。4年前因先天性心脏病在外院行心脏二尖瓣、三尖瓣人工瓣膜置换术，术后一直口服华法林2.5 mg每日1次。在我院妇科门诊行子宫附件彩超示：子宫左侧见9.35 cm×6.00 cm低回声，边界清晰，其内可见密集光点。查癌抗原125 73.6 U/ml。以盆腔占位性质待查：卵巢巧克力囊肿？收入院。查体：体温36.5℃，脉搏70/min，呼吸18/min，血压117/70 mmHg。心肺查体未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，脐周压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。妇科检查示：已婚型外阴，阴道通畅，宫颈光滑，宫口可见节育器尾丝。子宫前方可触及8 cm×7 cm囊性包块，活动度欠佳，无压痛。完善相关医技检查，考虑患者心脏术后，请麻醉科及心外科会诊，建议停用华法林，改用低分子肝素钙皮下注射。行剖腹探查术，术中见子宫正常大小，宫底部可见1 cm×2 cm肌瘤样突起，左侧附件与子宫后壁及侧盆壁紧密粘连，仔细分解粘连后见左侧卵巢增大约9 cm×8 cm×8 cm，分离过程中卵巢囊肿破裂，内有巧克力样黏稠液体流出；左侧输卵管及右侧附件外观正常。遂行囊肿剥除术+肌瘤剔除术，术中因粘连严重，子宫后壁近侧盆壁粘连分离处有活动性出血，压迫无法止血。考虑此处毗邻输尿管，请泌尿外科医师行输尿管插管，但因粘连严重，腹膜增厚，输尿管解剖不清，遂术中反复用手触摸输尿管支架，缝扎创面止血。手术顺利，术毕常规取出输尿管支架，留置导尿。术后常规给予抗感染等支持对症治疗，术后第1日24 h液体入量为3200 ml，尿量为2800 ml，未诉特殊不适。术后第2日常规拔除输尿管，患者可自行排尿，但诉左侧肾区稍有不适。术后第3日患者诉左侧肾区胀痛。查体：腹平软，腹部切口敷料清洁干燥，左侧肾区叩击痛明显。遂急行泌尿系彩超提示左肾积水并左侧输尿管上段扩张。进一步行盆腔CT检查示左肾显影延迟伴左肾积水，多考虑为输尿管盆段梗阻。请泌尿外科会诊，行输尿管镜检查示：膀胱形态正常，双侧输尿管开口可见喷尿，左侧输尿管开口处可见充血肿胀，于左侧输尿管顺利置入双J管。给予地塞米松10 mg/d静脉滴注，连用3 d，患者输尿管水肿症状明显缓解。腹部切口顺利愈合后出院。1个月后返院拔除双J管，患者未诉不适。

【例2】 女，71岁。因自觉阴道脱出物10余年，加重10余日入院。患者绝经20余年，10余年前感阴道有较小脱出物，近1年渐感脱出物增大，不能回纳，伴排尿困难。近10余日排尿困难加重，不伴腹痛、腹胀，就诊我院妇产科。有高血压病史20余年，一直口服硝苯地平缓释片20 mg每日1次；无手术外伤史；孕6产4。系统查体未见阳性体征。妇科检查：婚产型外阴，阴道通畅，阴道前壁及子宫完全脱出于阴道口，宫颈充血，宫颈口重度糜烂，双侧附件未发现异常。入院诊断：Ⅳ度子宫脱垂；高血压病3级(极高危)。完善术前检查后行阴式子宫全切术+前盆底重建术+骶棘韧带悬吊术。术毕常规行膀胱镜检查示：膀胱内未见明显异常，双侧输尿管开口可见明显喷尿。术后留置尿管，常规予抗感染对症治疗。考虑患者为老年高血压病患者，术后24 h给予低分子肝素钙皮下注射预防血栓性疾病。术后48 h患者突然出现血尿，伴腰部胀痛。查体：生命体征平稳，腹软，叩诊鼓音明显，双侧肾区叩击痛明显。泌尿系彩超示双侧肾积水伴输尿管扩张，考虑输尿管梗阻可能。泌尿系CT增强扫描示：双肾积水，肾周筋膜及盆腔腹膜增厚，考虑为炎性反应；膀胱积血；盆腔术后改变。插管证实输尿管通畅。输尿管镜检查见双侧输尿管开口水肿，考虑输尿管水肿伴膀胱出血可能。遂停用低分子肝素钙，给予地塞米松10 mg/d静脉滴注，连用3 d。次日尿液清亮，24 h液体入量为2200 ml，尿量约1800 ml，腰部胀痛明显缓解。1周后复查B超示双侧肾区及输尿管未见明显异常，拔除导尿管，可自行排尿。

2 讨论

2.1发生原因 由于输尿管、膀胱与子宫的关系非常密切，所以妇科手术可造成输尿管损伤[1]。文献报道，盆腔手术并发输尿管损伤的发生率为0.5%～1.0%，其中50%以上为妇科手术，且随着妇科腹腔镜手术的增多，输尿管损伤发生率有升高趋势[2-3]。输尿管水肿是术中反复牵拉、触碰、热损伤等导致输尿管壁因炎性反应而发生肿胀，可引起输尿管不同程度扩张，临床表现为尿潴留[4]。输尿管水肿一般发生在输尿管损伤后3 d，3～7 d为高峰期，7～10 d后逐渐消退[5]。因输尿管水肿临床症状不严重，且出现时间多较晚，容易被忽视[6-7]。本文2例分别在术后第2、3日出现腰部胀痛不适，泌尿系彩超和CT检查均提示肾积水，输尿管镜检查示输尿管开口可见喷尿，开口处可见充血肿胀，输尿管双J管插管顺利，给予地塞米松处理后症状明显好转[8]。本文例1因卵巢囊肿造成盆腹腔的广泛粘连，分离粘连后，创面广泛渗血，为避免损伤输尿管，行输尿管置管术，术中因反复用手触摸输尿管支架，缝扎创面止血，从而造成输尿管壁的急性炎性损伤，引起输尿管肿胀。例2因行前盆底重建术+骶棘韧带悬吊术，手术操作时间较长，术中需上推膀胱，因患者高龄，组织疏松，放置补片后可能造成输尿管开口处水肿。

2.2预防措施 ①妇产科医师应对医源性泌尿系统损伤保持高度的警惕[9]；②术前仔细评估，术前详细询问病史，术前、术后常规行B超检查了解双肾、输尿管情况[10]；③手术医师应熟练掌握盆、腹腔的解剖知识及不断提高手术技巧；④创造良好手术环境，在输尿管区域进行钳夹或电凝时需准确鉴别输尿管位置，术中切割组织要精密，以最大限度减少出血[11]；⑤术中预防性使用输尿管支架[12]；⑥对有高危因素的患者术后可以预防性应用地塞米松。

2.3处理对策 输尿管损伤的处理原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性[13]。一旦诊断输尿管损伤应及时采取措施，必要时请泌尿外科医师协助处理，防止肾功能受损及严重感染[14]。严重的输尿管损伤以早期及时修补为主，而输尿管水肿首先应行泌尿系B超或CT检查了解病变情况，行输尿管镜检查了解输尿管有无喷尿、水肿，通过插管是否顺利可排除输尿管断裂、梗阻等严重情况。输尿管水肿患者可经抗炎、消除水肿等保守治疗改善症状。

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湖北省卫生厅青年科技人才项目(QJX201248)

432100 武汉，武汉科技大学附属孝感医院妇产科

杨晓红，E-mail：y2851336@163.com

R711.76

B

1002-3429(2017)10-0074-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.025

2017-01-19 修回时间：2017-05-23)