急性肾衰竭误诊13例临床分析

2017-03-06姚向飞韦巧宁

临床误诊误治 2017年10期

姚向飞，韦巧宁

急性肾衰竭误诊13例临床分析

姚向飞，韦巧宁

目的探讨急性肾衰竭(acute renal failure， ARF)的误诊原因，以减少临床误诊误治。方法回顾分析2015年1月—2016年1月我院收治的13例ARF误诊病例资料。结果本组13例以恶心呕吐、尿量增多、乏力等症状为主诉就诊于消化科、神经内科、心内科、骨科、泌尿外科等科室，分别误诊为急性胃肠炎、神经症、慢性心力衰竭、贫血、癫痫各2例，前列腺炎、腰椎间盘突出症、高血压病各1例，平均误诊时间(4.56±1.20)d。后查肾功能异常，进一步完善肾活检确诊为ARF，其中狼疮性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、硬化性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎各2例,急性间质性肾炎1例。确诊后均予血液净化及对症支持治疗，病情好转出院。结论ARF因病因及临床表现复杂多样，首诊极易误诊。提示各专科医师均应了解ARF少见临床表现，对肾功能检查异常者应完善相关检查并进行病因筛查，以减少误诊。

肾功能不全；误诊；心力衰竭；胃肠炎；贫血；癫痫

急性肾衰竭(acute renal failure， ARF)文献报道年病死率为35%～85%[1-2]。因ARF病因及临床表现复杂多样，极易误诊误治。我院2015年1月—2016年1月收治108例ARF，其中13例误诊误治，误诊率12.04%，现回顾分析误诊病例资料，探讨其误诊原因，以减少或避免误诊误治。

1 临床资料

1.1一般资料本组男8例，女5例；年龄22～75岁；平均病程(8.68±2.62)d；合并高血压病3例，糖尿病及冠心病各2例。均符合2005年世界卫生组织颁布的ARF诊断标准[3]。

1.2临床表现首诊表现：2例恶心呕吐、食欲下降伴口腔黏膜溃疡；2例双下肢水肿伴胸闷、胸痛及气促1个月；2例夜间反复出现惊厥并伴恶心、呕吐、口吐白沫10 d；2例反复头晕伴全身乏力，血红蛋白轻中度减低；1例夜间尿量增多且次数增加，B超示前列腺回声晕及多个低回声区；1例左侧腰部间歇性疼痛伴双下肢远端针刺样疼痛2周，腰椎CT示腰椎间盘后缘变形及第4腰椎椎间盘膨出；1例全身肌无力、偶感肌痉挛、情绪低落、反应迟钝、尿量增多2周；1例皮肤瘙痒、口干、睡眠障碍、情绪低落2周；1例头晕、头痛、视物模糊1周。

1.3误诊情况 13例误诊于消化科、神经内科、心内科、骨科、泌尿外科等科室，分别误诊为急性胃肠炎、神经症、慢性心力衰竭、贫血、癫痫各2例，前列腺炎、腰椎间盘突出症、高血压病各1例，平均误诊时间(4.56±1.20)d。

2 结果

2.1确诊依据本组按误诊疾病治疗5 d左右症状无缓解，且2例患者手臂以及背部逐渐出现紫癜皮疹，进一步行相关实验室检查发现肾功能异常，血尿素(BUN)为24.62～36.48 mmol/L，肌酐(Cr)为486.38～538.46 μmol/L，肾小球滤过率(GFR)为32%～40%；尿常规异常，表现为肾小管上皮细胞、上皮细胞管型及颗粒管型；2例患者γ-球蛋白显著升高，血循环免疫复合物阳性。为明确病因，进一步行肾活检确诊为ARF，其中狼疮性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、硬化性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎各2例，急性间质性肾炎1例。狼疮性肾炎、硬化性肾小球肾炎各2例及急性间质性肾炎1例病理改变为肾小球中度局灶节段性系膜增生，且上皮细胞足突广发融合消失及假绒毛变性；2例膜增生性肾小球肾炎病理改变为肾小管上皮细胞呈脂肪变性及滴状变性，且系膜区见强弱不等免疫球蛋白及补体沉积；2例急性肾小管坏死病理改变为肾小管上皮细胞呈脂肪变性及滴状变性，且肾小区系膜增生；2例急性肾小球肾炎病理改变为系膜组织轻度增生，且系膜区见强弱不等免疫球蛋白及补体沉积；2例过敏性紫癜性肾炎病理改变为肾小球轻微局灶节段性系膜增生，且系膜区可见强弱不等的免疫球蛋白及补体沉积。

2.2治疗及随访所有误诊患者确诊后均行血液透析或滤过[4]以及口服药物等对症治疗，1～3个月后肾功能有所缓解出院。所有患者定期随访，随访期间有2例进入慢性肾衰竭期，其余预后尚可。

3 讨论

3.1临床分期及表现多数临床资料表明，ARF患者仅表现为尿液颜色加深且随后出现少尿或无尿，部分患者可有腰部胀痛和酸痛不适，也可有恶心呕吐、面色苍白、全身无力等，极少数患者出现嗜睡、意识模糊甚至昏迷等[5-7]。本组并未以ARF典型临床症状为首发表现，大多以恶心呕吐、胸闷胸痛、全身乏力等各系统非特异性表现为首发主诉。

ARF在发病不同时期可有不同表现：①起始期：根据发病原因及程度不同，起始期可为数小时或数日，患者尚无明显临床症状，但随着疾病的进展，当GFR突然下降时，可出现水电解失衡[8]；②持续期：此期出现水电解质及酸碱失衡，可持续1～2周，并可逐渐出现少尿甚至无尿现象，部分患者还可出现消化、神经及呼吸等多系统障碍表现[9]；③恢复期：此期GFR逐渐恢复正常，随着肾小管细胞的再生，患者逐渐表现出尿量增加，少许患者出现多尿现象，易使水电解质严重失衡，致低钾血症形成，严重时可危及生命[10-11]。

3.2误诊原因 ①临床表现无特异性。ARF病因复杂，表现多种多样且无特异性，易致误诊。本组均以非特异性症状体征首诊于非肾病专科，非专科医师对ARF不典型表现缺乏认识，导致误诊。②诊断思维局限，询问病史不详细。接诊医师诊断思维局限，未能详细询问关于肾功能方面的病史资料，导致误诊。③鉴别诊断能力欠缺，未及时行相关医技检查。腹部B超可观察到肾脏的大小及肾实质的厚度，有助于鉴别ARF和慢性肾衰竭[12]。血Cr和BUN为诊断ARF的敏感性指标，可及时反映肾功能情况[13]。目前肾活检是诊断ARF的金标准[14]。而本组接诊医师均未能及时行上述检查，导致误诊。

综上，ARF病因繁多，临床表现复杂，患者可因多种表现首诊于非专科，故基层医师和临床各专科医师均应全面学习ARF相关知识，全面完善相关检查，及早明确诊断，并行病因筛查，以改善患者预后。

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